國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見

國(guó)辦發(fā)〔2024〕38號(hào)

各省,、自治區(qū),、直轄市人民政府,，國(guó)務(wù)院各部委,、各直屬機(jī)構(gòu)：

為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化,、就業(yè)形式多樣化,，適應(yīng)人口流動(dòng)和參保需求變化,，持續(xù)鞏固拓展全民參保成果,，夯實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度根基，經(jīng)國(guó)務(wù)院同意,，現(xiàn)就健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制提出以下意見,。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),，全面貫徹落實(shí)黨的二十大和二十屆二中,、三中全會(huì)精神，完整準(zhǔn)確全面貫徹新發(fā)展理念,，加快構(gòu)建新發(fā)展格局,，著力推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展,，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實(shí)施全民參保計(jì)劃,，強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng),，加快補(bǔ)齊短板，分類精準(zhǔn)施策,，優(yōu)化參保結(jié)構(gòu),，提高參保質(zhì)量，維護(hù)群眾依法參保權(quán)益,，在高質(zhì)量發(fā)展中增進(jìn)民生福祉,，切實(shí)解決好群眾看病就醫(yī)的后顧之憂。

——明晰各方責(zé)任,，落實(shí)依法參保,。落實(shí)公民依法參加基本醫(yī)保的權(quán)利和義務(wù)，引導(dǎo)公民增強(qiáng)自身健康第一責(zé)任人意識(shí)和主動(dòng)參保意識(shí),，推動(dòng)用人單位依法履行繳費(fèi)義務(wù),，壓實(shí)各級(jí)政府及部門責(zé)任，形成政府主導(dǎo),、部門協(xié)同,、基層動(dòng)員、單位履責(zé),、個(gè)人盡責(zé)的共建共治共享格局,。

——完善政策措施，鼓勵(lì)連續(xù)參保,。規(guī)范統(tǒng)一參保管理服務(wù),，完善激勵(lì)約束、分類資助參保等措施,，有效調(diào)動(dòng)基層積極性,，健全參保長(zhǎng)效機(jī)制，形成良好參保局面,。

——提升服務(wù)質(zhì)量,，強(qiáng)化有感參保。從參保登記,、申報(bào)繳費(fèi),、管理服務(wù)、動(dòng)員宣傳,、績(jī)效考核,、待遇保障等多方面采取綜合性舉措，持續(xù)深化改革,，提升醫(yī)保服務(wù)便捷性,、可及性和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)范性,，不斷提高參保群眾滿意度和獲得感。

二,、完善政策措施

（一）完善參保政策,。進(jìn)一步放開放寬在常住地、就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制,。特大城市,、超大城市要切實(shí)落實(shí)持居住證參保政策，推動(dòng)外地戶籍中小學(xué)生,、學(xué)齡前兒童在常住地參加居民醫(yī)保。超大城市要取消靈活就業(yè)人員,、農(nóng)民工,、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制，做好在就業(yè)地參加職工醫(yī)保工作,。鼓勵(lì)大學(xué)生在學(xué)籍地參加居民醫(yī)保,，落實(shí)參保相關(guān)政策，抓好大學(xué)生參加居民醫(yī)保擴(kuò)面工作,。

（二）完善籌資政策,。推進(jìn)居民醫(yī)保繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，保持財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)合理的比例結(jié)構(gòu),。對(duì)特困人員,、最低生活保障對(duì)象、符合條件的防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象等困難群眾參保按有關(guān)規(guī)定給予分類資助,。落實(shí)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員的職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）費(fèi)政策,，并確保與參保職工同等享受醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)待遇,。支持職工醫(yī)保個(gè)人賬戶用于支付參保人員近親屬參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)及已參保的近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的個(gè)人自付醫(yī)藥費(fèi)用,。適應(yīng)就業(yè)形式多樣化，研究完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式,。

（三）完善待遇政策,。在鞏固住院待遇水平基礎(chǔ)上，可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)?；鸪惺苣芰?，穩(wěn)步提升基本醫(yī)保門診保障水平。有條件的地區(qū)可將居民醫(yī)保年度新增籌資的一定比例用于加強(qiáng)門診保障,，并向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜,，引導(dǎo)群眾在基層就醫(yī)。

建立對(duì)居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報(bào)銷人員的大病保險(xiǎn)待遇激勵(lì)機(jī)制,。自2025年起,，對(duì)斷保人員再參保的,，可降低大病保險(xiǎn)最高支付限額；對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員,，之后每連續(xù)參保1年,，可適當(dāng)提高大病保險(xiǎn)最高支付限額。對(duì)當(dāng)年基金零報(bào)銷的居民醫(yī)保參保人員,，次年可提高大病保險(xiǎn)最高支付限額,。連續(xù)參保激勵(lì)和零報(bào)銷激勵(lì)，原則上每次提高限額均不低于1000元,，累計(jì)提高總額不超過(guò)所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)原封頂線的20%,。居民發(fā)生大病報(bào)銷并使用獎(jiǎng)勵(lì)額度后，前期積累的零報(bào)銷激勵(lì)額度清零,。斷保之后再次參保的,，連續(xù)參保年數(shù)重新計(jì)算。具體政策標(biāo)準(zhǔn)由各省份根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ葘?shí)際情況確定,。

自2025年起，除新生兒等特殊群體外,，對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參?；蛭催B續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個(gè)月,；其中,，未連續(xù)參保的，每多斷保1年,，原則上在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動(dòng)待遇等待期1個(gè)月,，參保人員可通過(guò)繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)待遇等待期，每多繳納1年可減少1個(gè)月變動(dòng)待遇等待期,，連續(xù)斷繳4年及以上的,，修復(fù)后固定待遇等待期和變動(dòng)待遇等待期之和原則上不少于6個(gè)月。繳費(fèi)參照當(dāng)年參保地的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),。等待期具體標(biāo)準(zhǔn)由各省份根據(jù)自身情況確定,。

三、優(yōu)化管理服務(wù)

（四）準(zhǔn)確掌握參保情況,。國(guó)家醫(yī)保局建立全民參保數(shù)據(jù)庫(kù),，實(shí)現(xiàn)“一人一檔”管理，定期將未參保人員信息推送至省級(jí)醫(yī)保部門,。省級(jí)醫(yī)保部門要及時(shí)掌握本地區(qū)常住人口,、戶籍人口、參保人員,、未參保人員等信息,，定期更新全民參保數(shù)據(jù)庫(kù),。發(fā)揮各地基層網(wǎng)格化管理優(yōu)勢(shì)，對(duì)于人戶分離的應(yīng)參保未參保人員,，戶籍地與常住地加強(qiáng)配合,，共同落實(shí)參保擴(kuò)面責(zé)任。持續(xù)做好重復(fù)參保治理工作,，優(yōu)化新增參保登記,，提升參保質(zhì)量。

（五）協(xié)同開展參保動(dòng)員,。每年9月開展基本醫(yī)保全民參保集中宣傳活動(dòng),。廣泛發(fā)動(dòng)各級(jí)醫(yī)保部門、經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),、相關(guān)政府部門及企事業(yè)單位開展宣傳動(dòng)員，充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和新媒體作用,，創(chuàng)新宣傳形式，豐富宣傳載體,，講好醫(yī)保故事,，回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，讓群眾充分了解政府投入情況以及基本醫(yī)保在抵御疾病風(fēng)險(xiǎn),、減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面的積極作用,，普及醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān),、共建共享理念,，營(yíng)造良好參保氛圍。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索以家庭為單位組織動(dòng)員參保,。積極依托社會(huì)力量,，發(fā)揮志愿宣講員、形象大使等作用,，培養(yǎng)一支懂醫(yī)保,、有熱情、肯奉獻(xiàn)的參保宣傳動(dòng)員隊(duì)伍,。

（六）大力提升服務(wù)能力,。推動(dòng)落實(shí)出生醫(yī)學(xué)證明、戶口登記,、醫(yī)保參保,、社會(huì)保障卡申領(lǐng)等“出生一件事”集成化辦理，簡(jiǎn)化手續(xù),，優(yōu)化流程,，促進(jìn)監(jiān)護(hù)人為新生兒在出生當(dāng)年參保,。醫(yī)保部門和稅務(wù)部門要豐富參保繳費(fèi)方式，拓展個(gè)人繳費(fèi)及納入醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)藥費(fèi)用查詢渠道,，為參保人員提供線上線下多樣化,、便捷化的參保繳費(fèi)等服務(wù)。用3年時(shí)間逐步統(tǒng)一全國(guó)居民醫(yī)保集中征繳期,。發(fā)揮商業(yè)銀行,、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等網(wǎng)點(diǎn)作用，延伸醫(yī)保公共服務(wù),。健全完善個(gè)人信息授權(quán)查詢和使用機(jī)制,，助力參保人員在購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)等方面獲得便捷服務(wù)。

（七）切實(shí)改善就醫(yī)體驗(yàn),。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理,，增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。積極創(chuàng)造條件,，將自愿申請(qǐng)且符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保結(jié)算范圍,，推動(dòng)實(shí)時(shí)結(jié)算。推進(jìn)村衛(wèi)生室合理配備國(guó)家集采藥品,，方便農(nóng)村居民就近看病就醫(yī),，更好推進(jìn)分級(jí)診療。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管,，加大對(duì)欺詐騙保等違法違規(guī)行為的整治力度,，用好醫(yī)保基金,，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān),。大力推動(dòng)醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、社會(huì)保障卡（含電子社?？ǎ?、移動(dòng)支付等數(shù)字化醫(yī)保服務(wù)應(yīng)用。

四,、強(qiáng)化部門協(xié)同

（八）明確部門職責(zé),。醫(yī)保部門統(tǒng)籌做好參保動(dòng)員、預(yù)算編制,、基金收支,、轉(zhuǎn)移接續(xù)、宣傳解讀等工作,，加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾砗捅O(jiān)督。人力資源社會(huì)保障等部門與醫(yī)保部門協(xié)同做好參保登記工作。稅務(wù)部門做好征收工作和繳費(fèi)服務(wù),，及時(shí)回傳繳費(fèi)信息,，加強(qiáng)與醫(yī)保部門數(shù)據(jù)比對(duì)，協(xié)助做好參保動(dòng)員工作,。財(cái)政部門按職責(zé)對(duì)基本醫(yī)?；鸬氖罩А⒐芾砬闆r實(shí)施監(jiān)督,，審核并匯總編制基本醫(yī)?；痤A(yù)決算草案，及時(shí)落實(shí)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金,。教育部門積極配合醫(yī)保部門,，加強(qiáng)工作協(xié)同與數(shù)據(jù)共享，不斷提高學(xué)生基本醫(yī)保參保水平,，不得以任何形式強(qiáng)制或變相強(qiáng)制學(xué)生購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品,。

（九）強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)。醫(yī)保部門與公安部門加強(qiáng)配合,，做好參保人員信息與人口信息數(shù)據(jù)比對(duì),。醫(yī)保部門與人力資源社會(huì)保障部門共同支持社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，協(xié)助做好領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員繳納職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）費(fèi)工作,。各級(jí)公安,、衛(wèi)生健康、醫(yī)保,、人力資源社會(huì)保障部門積極配合，做好新生兒“出生一件事”服務(wù),。衛(wèi)生健康部門合理編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為監(jiān)管,。醫(yī)保部門加強(qiáng)與衛(wèi)生健康部門聯(lián)動(dòng),，推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)合理有度且與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)?；I資水平和群眾承受能力相適應(yīng),。醫(yī)保部門加強(qiáng)與民政、衛(wèi)生健康等部門聯(lián)動(dòng),，動(dòng)員引導(dǎo)社會(huì)力量依法規(guī)范參與醫(yī)療救助活動(dòng),。醫(yī)保部門會(huì)同有關(guān)部門推動(dòng)基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展，加強(qiáng)多層次醫(yī)療保障銜接,。

（十）推進(jìn)信息共享,。醫(yī)保部門要及時(shí)掌握參保人員變動(dòng)信息，為擴(kuò)大參保覆蓋面和治理重復(fù)參保提供數(shù)據(jù)支撐,。各有關(guān)部門與醫(yī)保部門在符合國(guó)家數(shù)據(jù)安全管理和個(gè)人信息保護(hù)有關(guān)規(guī)定的前提下,，依托各地大數(shù)據(jù)平臺(tái)等渠道,，及時(shí)共享公民出生、死亡和戶口登記,、遷移,、注銷等信息，以及醫(yī)療救助對(duì)象,、在校學(xué)生,、就業(yè)人員、企業(yè)設(shè)立變更注銷,、基本養(yǎng)老保險(xiǎn),、醫(yī)療保險(xiǎn)等的有關(guān)信息。具體共享形式由各地有關(guān)部門協(xié)商確定,。

五,、保障措施

（十一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。把堅(jiān)持和加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)貫穿于基本醫(yī)保參保各方面和全過(guò)程,。各有關(guān)部門要按照職責(zé)分工,，強(qiáng)化系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，同向發(fā)力,，共同推動(dòng)參保擴(kuò)面工作,。地方各級(jí)人民政府要高度重視，采取有效措施,，加強(qiáng)指導(dǎo)督促,，扎實(shí)做好參保擴(kuò)面工作。各級(jí)醫(yī)保部門要全力抓好參保工作,，實(shí)現(xiàn)參保規(guī)模穩(wěn)中有升,、參保質(zhì)量不斷提高。統(tǒng)籌地區(qū)要考慮當(dāng)前與長(zhǎng)遠(yuǎn),，堅(jiān)持盡力而為,、量力而行，圍繞參保政策,、激勵(lì)約束,、組織動(dòng)員、部門協(xié)同等方面抓好貫徹實(shí)施,，逐步規(guī)范并合理調(diào)整有關(guān)政策,，加強(qiáng)精準(zhǔn)測(cè)算，確保各項(xiàng)措施平穩(wěn)落地,，保障基金運(yùn)行安全平穩(wěn)可持續(xù),。重大事項(xiàng)及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告。

（十二）強(qiáng)化綜合評(píng)價(jià)。建立健全參保工作綜合評(píng)價(jià)體系,，確保壓實(shí)責(zé)任,。各地在落實(shí)目標(biāo)責(zé)任中要防止“一刀切”和層層加碼，避免增加基層負(fù)擔(dān),。

（十三）保障資金支持,。各地區(qū)按規(guī)定落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障政策。有條件的地區(qū)可根據(jù)參保計(jì)劃完成情況及參保質(zhì)量等情況給予激勵(lì),，充分調(diào)動(dòng)基層積極性,。財(cái)政部、國(guó)家醫(yī)保局將各地參保工作等績(jī)效情況作為分配中央財(cái)政醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升補(bǔ)助資金（醫(yī)療保障服務(wù)能力建設(shè)部分）的調(diào)節(jié)系數(shù),。

國(guó)務(wù)院辦公廳

2024年7月26日