宣城市基本醫(yī)療保險區(qū)域總額預算管理下的按疾病診斷相關分組點數(shù)付費暫行辦法（試行）

（征求意見稿）

第一章  總則

第一條  為更好地保障基本醫(yī)療保險參保人員權益，規(guī)范醫(yī)療服務行為,，控制醫(yī)療費用不合理增長,，確保醫(yī)保基金安全運行,，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）,、《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和安徽省醫(yī)療保障局《關于開展醫(yī)保支付方式改革試點工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2019〕48號）等文件精神，結合我市實際,，制定本辦法,。

第二條  宣城市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構開展住院醫(yī)療服務，實施在區(qū)域總額預算管理下的按疾病診斷相關分組（DRG）點數(shù)付費（以下簡稱“DRG點數(shù)付費”）,。

第三條  本辦法適用于醫(yī)保經辦機構與有住院醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構的付費管理,，基本醫(yī)療保險參保人員的住院按照按項目付費政策報銷。宣城市基本醫(yī)療保險參保人員在本市范圍內定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用納入本辦法管理,。

第四條  全市執(zhí)行統(tǒng)一的DRG病組和基準點數(shù),。市本級和縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門分別計算點值,，并與轄區(qū)內定點醫(yī)療機構進行結算,。

第五條  DRG點數(shù)付費實行區(qū)域總額預算管理、病組賦值,、月度結算,、年度清算的支付方式。

第二章  總額預算管理

第六條  總額預算根據(jù)“以收定支,、收支平衡,、略有結余”原則合理編制。市本級,、縣（市,、區(qū)）分別制定本區(qū)域內職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下分別簡稱職工醫(yī)保,、居民醫(yī)保）基金年度支出預算,，單獨核算,。

第七條  職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支出預算按照本區(qū)域內上年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出決算總額（含結余留用部分，不含超支分擔及臨時追加的預算部分）和醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支出增長率綜合確定,。實施首年按本區(qū)域內上年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金實際支付總額替代上年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出決算總額,。

職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支出預算=上年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出決算總額×（1＋醫(yī)保基金年度支出增長率）

綜合考慮下一年度收入預算,、重大政策調整和醫(yī)療服務數(shù)量,、質量、能力等因素,，通過協(xié)商談判方式,，確定并公布當年醫(yī)保基金年度支出增長率,。醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率原則上不超過10%。

第八條  職工醫(yī)保上年度統(tǒng)籌基金收不抵支的,，年度支出預算原則上不超過上年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入總額,。

第九條  職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支出預算確定后，對于確因政策變動,、疾病暴發(fā)等客觀因素,，導致當年醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出發(fā)生重大變動的，預算應給予合理調整,。調整額度由各級醫(yī)保,、財政等部門協(xié)商確定。

第十條  居民醫(yī)?；饘h域醫(yī)共體實行按人頭總額預付管理,。居民醫(yī)保基金按當年籌資總額扣除增量基金風險金（與上一年相比籌資增量10%）和大病保險基金后,，將不少于95%的部分作為醫(yī)共體按人頭總額預算基金，交由醫(yī)共體包干使用,，負責承擔轄區(qū)居民當年門診和住院,、按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務、縣外住院（不含大病保險對象）等規(guī)定的報銷費用,。

第十一條  居民醫(yī)?；痤A付實行按季度預撥。醫(yī)保經辦機構在資金到賬后按醫(yī)共體預算標準及時將該季度居民醫(yī)?；饟芨夺t(yī)共體牽頭單位專用賬戶,。

第三章  DRG管理運用

第十二條  定點醫(yī)療機構提供的住院醫(yī)療服務量按DRG點數(shù)付費計算。

第十三條  按照國家CHS-DRG分組方案指導意見和相關技術標準,，結合我市住院歷史數(shù)據(jù)分析,，經市支付方式改革專家組評估論證,，確定本市DRG病組及基準點數(shù)。疾病及手術操作編碼統(tǒng)一采用國家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病分類與代碼》（ICD-10）和《醫(yī)療保障手術及操作分類與代碼》（ICD-9-CM-3）,。

原則上疾病分組組內變異系數(shù)CV≤1,總體方差減小系數(shù) RIV≥ 70%,。CV值為DRG組內醫(yī)保結算費用的變異系數(shù)，反映組內不同樣本的差異度（離散度）,。CV=DRG的標準差/DRG內樣本的平均數(shù),。RIV值為DRG組間差異度，RIV越大說明DRG分組系統(tǒng)的區(qū)分度越高,。RIV=特定的DRG離均差的平方和/總離均差的平方和,。

第十四條  DRG病組分為穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組。DRG組內例數(shù)符合大數(shù)定理要求界值或者例數(shù)達到20例以上且CV≤1的病組為穩(wěn)定病組,。組內例數(shù)≤20例的病組為非穩(wěn)定病組,。組內例數(shù)>20且CV>1的病組經再次裁剪后，組內例數(shù)>20且CV≤1的納入穩(wěn)定病組,，反之納入非穩(wěn)定病組,。

第十五條  穩(wěn)定病組內病例分為高倍率病例、低倍率病例,、基礎組病例,、正常病例。

高倍率病例是指能入組,，但住院總費用高于本DRG病組均次費用2倍以上的費用過高病例,。

低倍率病例是指能入組，但是住院總費用低于本DRG病組均次費用0.4倍以下的費用過低病例（日間手術病例除外）,。

基礎組是指為促進分級診療,，市醫(yī)保部門會同支付方式改革專家組根據(jù)醫(yī)療服務技術難度對全市定點醫(yī)療機構發(fā)生的常見、多發(fā)病例設定的DRG組,。基礎組的組數(shù)將結合每年實際情況進行調整,，DRG基礎組目錄另行公布。

正常病例為除高倍率,、低倍率,、基礎組病例以外的病例。

第十六條  精神疾病等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病,，納入“床日DRG病組”,。床日費用標準根據(jù)醫(yī)療機構住院病例歷史數(shù)據(jù)并結合醫(yī)保基金收支情況另行確定,。

    第十七條  支持定點醫(yī)療機構開展新技術和提升重點扶持?？品漳芰Α６c醫(yī)療機構開展符合衛(wèi)生行政和醫(yī)保報銷相關規(guī)定且為本市首次施行的醫(yī)療新技術時,，在施行前2個月向縣（市,、區(qū)）醫(yī)保部門報送《宣城市基本醫(yī)療保險新技術DRG申請表》（附件）及相關資料,，縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門會同衛(wèi)健部門審核同意后向市級醫(yī)保經辦機構申報,，市級醫(yī)保經辦機構在2個月內組織專家論證評議,，按合理醫(yī)療服務費用確定相應DRG病組及點數(shù)，報市級醫(yī)保行政部門批準后執(zhí)行,。具體流程由市級醫(yī)保經辦機構制定,。

    第十八條  市醫(yī)保部門負責制定DRG病組、基準點數(shù),、及倍率界值,，定點醫(yī)療機構差異系數(shù)由各地自行制定，并報市醫(yī)保部門備案后執(zhí)行,。DRG病組,、基準點數(shù)、差異系數(shù)及倍率界值實施第一年根據(jù)宣城市歷史住院病例數(shù)據(jù)確定,，以后根據(jù)實際情況適時調整,。

第四章  點數(shù)管理

第十九條  基準點數(shù)

1.穩(wěn)定病組基準點數(shù)=該病組住院均次費用÷全部病組住院均次費用×100（計算結果保留4位小數(shù)）

2.非穩(wěn)定病組基準點數(shù)=全部醫(yī)療機構該病組中位費用÷全部病組住院均次費用×100（計算結果保留4位小數(shù)）

3.床日DRG病組基準點數(shù)=該床日費用標準÷全部病組住院均次費用×100（計算結果保留4位小數(shù)）

第二十條  各定點醫(yī)療機構的差異系數(shù)原則上按以下辦法確定：

實施首年區(qū)域內各定點醫(yī)療機構的差異系數(shù)=該院醫(yī)療機構差異系數(shù)*70%+該院所在等級醫(yī)療機構等級差異系數(shù)*30%。隨著DRG點數(shù)支付方式改革的深入,，會逐步提高定點醫(yī)療機構等級差異系數(shù)的占比,。

醫(yī)療機構等級差異系數(shù)=（該級別的DRG組病例住院總費用/該級別的DRG組病例總基準點數(shù)）/（全市DRG組病例住院總費用/全市DRG組病例總基準點數(shù)）（保留4位小數(shù)）。

醫(yī)療機構差異系數(shù)=（該院DRG病例總費用/該院的DRG組病例總基準點數(shù)）/（全市DRG組病例住院總費用/全市DRG組病例總基準點數(shù)）(保留4位小數(shù)),。

同時若該醫(yī)療機構上年度DRG組病例少于20例,，該醫(yī)療機構的差異系數(shù)等于該醫(yī)療機構對應等級的差異系數(shù)。

各地醫(yī)保經辦機構根據(jù)本轄區(qū)具體情況,，可適當調整本地定點醫(yī)療機構差異系數(shù),，經同級醫(yī)保局審核同意后，及時報市醫(yī)保部門備案后執(zhí)行,。

第二十一條  病組點數(shù)

1.住院過程完整的病例點數(shù)=對應的DRG基準點數(shù)×定點醫(yī)療機構差異系數(shù),。

2.住院過程不完整的病例點數(shù)=對應的DRG基準點數(shù)×（該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用÷對應的DRG住院均次費用）×定點醫(yī)療機構差異系數(shù)。最高不得超過該DRG基準點數(shù),。

住院過程不完整病例一般指低倍率病例或轉院病例,。

3.床日DRG病組病例點數(shù)=床日DRG病組基準點數(shù)×該病例住院天數(shù)×定點醫(yī)療機構差異系數(shù)。

床日DRG病組基準點數(shù)=床日限額標準÷全部病組住院均次費用×100,。

4.DRG基礎組病組的病例點數(shù)=對應的DRG基準點數(shù)×二級醫(yī)療機構等級差異系數(shù)。

5.對于高倍率病例或無法分入已有DRG病組的病例,，縣（市,、區(qū)）醫(yī)保經辦機構可向市級醫(yī)保經辦機構申請?zhí)夭巫h，市級醫(yī)保經辦機構定期組織專家進行評定,，分別確定相應點數(shù),，作為年度清算依據(jù),。

高倍率病例點數(shù)=對應的DRG病組基準點數(shù)×定點醫(yī)療機構差異系數(shù)+追加點數(shù)。其中追加點數(shù)=追加倍數(shù)×對應的DRG病組基準點數(shù),，追加倍數(shù)=（該病例總費用-不合理醫(yī)療費用）÷全市該DRG病組住院均次費用-病組上限裁剪倍率,。

無法分入已有DRG病組病例點數(shù)=（該病例總費用-不合理醫(yī)療費用）÷全部病組住院均次費用×l00。

6.對于參保人員在出院后15日內,，再次以同一DRG病組住入同一家醫(yī)院且無合理理由的,，原則上將上次住院獲得的點數(shù)進行減半計算（惡性腫瘤放、化療,，血液透析,，器官移植患者等除外）。

7.支持符合條件的醫(yī)療機構開展“日間手術”,?！叭臻g手術”病例，點數(shù)按其實際費用折算點數(shù)再上浮15%計算,，最高不超過本醫(yī)療機構該DRG病組點數(shù)的90%,。折算點數(shù)=（該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用-不合理醫(yī)療費用）÷全部病組住院均次費用×100。

8.跨年結算病例為連續(xù)住院時間未到一年且因病情原因仍需跨年度住院的病例,。其病例點數(shù)按照患者在12月31號前后住院天數(shù)占該病例總住院天數(shù)的占比分為兩部分,，12月31號前病例點數(shù)納入上年度年終清算，12月31號后病例點數(shù)納入結算日期所在月份月度結算,。

跨年結算病例12月31日前病例點數(shù)=對應的DRG病組基準點數(shù)×定點醫(yī)療機構差異系數(shù)×（12月31號-病例入院日期）/病例住院天數(shù),。

跨年結算病例12月31日后病例點數(shù)=對應的DRG病組基準點數(shù)×定點醫(yī)療機構差異系數(shù)×（病例出院日期-12月31號）/病例住院天數(shù)。

第二十二條  特病單議

特病單議是按照DRG點數(shù)付費開展醫(yī)保支付方式改革中,，對費用差異過大等特殊病例通過醫(yī)療保障專家集體討論評審確定該病例核準點數(shù)或病例分組結果以及是否存在不合理治療的方法,。

特病單議病例由醫(yī)院提交，市醫(yī)保經辦部門定期組織特病單議評審會,，從市支付方式改革專家庫隨機抽取專家成員共同對醫(yī)院提交的病例進行特病單議,。特病單議評審結果納入年終清算。

第五章  醫(yī)?；鸾Y算

第二十三條  月度結算,。在次月月底前完成上月住院病例結算。

（一）病例分組

1.病案上傳,。定點醫(yī)療機構在每月15日前完成上月住院病例的病案上傳工作,，逾期未上傳或上傳不完整的病例按0點計算點數(shù)。

2.病例入組,。市級醫(yī)保經辦機構應在每月20日前,，完成病例數(shù)據(jù)入組、初審及入組結果下發(fā)工作。

3.反饋調整,。定點醫(yī)療機構在收到入組結果后15日內,，完成對入組結果的核對及病案數(shù)據(jù)的調整反饋工作。未按時完成反饋工作的,，按已下發(fā)的分組結果納入年終清算,。

4.終審確認。市級醫(yī)保經辦機構在接收定點醫(yī)療機構反饋意見后的10個工作日內,，完成終審確認及入組工作,，并將最終入組結果下發(fā)定點醫(yī)療機構。反饋調整的結果納入年終清算,。

    （二）月度每點數(shù)費用計算

職工醫(yī)保月度每點數(shù)費用=[月度住院醫(yī)?；痤A算支出總額+（月度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院總費用-月度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院按項目付費報銷的職工醫(yī)保基金總額）]÷區(qū)域內醫(yī)療機構月度總點數(shù),。

居民醫(yī)保醫(yī)共體月度每點數(shù)費用=[醫(yī)共體月度住院醫(yī)?；痤A算支出總額+（月度本醫(yī)共體參保人員在本地住院總費用-月度本醫(yī)共體參保人員在本地住院按項目付費報銷的居民醫(yī)保基金總額）]÷醫(yī)共體月度總點數(shù),。

職工醫(yī)保月度住院醫(yī)?；痤A算支出總額=統(tǒng)籌基金年度支出預算÷12-月度門診慢性病基金支出-本地參保人員市內縣外住院月度基金支出-本地參保人員市外異地住院月度基金支出-月度本地參保人員中心報銷的醫(yī)保基金總額-月度按項目付費等規(guī)定的優(yōu)先支付費用,。

若該月度的職工醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A算支出總額大于月度住院按項目付費報銷的職工醫(yī)保基金總額,，該月度的職工醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A算支出總額調整為住院按項目付費報銷的職工醫(yī)保基金總額,。（注：結余部分滾存到年度清算）若該月度住院按項目付費報銷的職工醫(yī)?；鹂傤~大于該月度的職工醫(yī)保住院醫(yī)保基金預算支出總額,，該月度的職工醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A算支出總額不做調整。

居民醫(yī)保醫(yī)共體月度住院醫(yī)?；痤A算支出總額=[（籌資總額-增量基金風險金-大病保險保費）*95%（不少于）]÷12×醫(yī)共體基金占比-醫(yī)共體月度門診基金支出-醫(yī)共體參保人員在醫(yī)共體外就醫(yī)住院月度基金支出-醫(yī)共體參保人員市外異地住院月度基金支出-醫(yī)共體月度按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務基金-醫(yī)共體參保人員中心報銷的醫(yī)?；鹂傤~-醫(yī)共體按項目付費等規(guī)定的優(yōu)先支付費用。

若該月度的居民醫(yī)保醫(yī)共體住院醫(yī)?；痤A算支出總額大于月度住院按項目付費報銷的居民醫(yī)?；鹂傤~，該月度的居民醫(yī)保醫(yī)共體住院醫(yī)?；痤A算支出總額調整為住院按項目付費報銷的居民醫(yī)?；鹂傤~。（注：結余部分滾存到年度清算）若該月度住院按項目付費報銷的居民醫(yī)保基金總額大于該月度的居民醫(yī)保醫(yī)共體住院醫(yī)?；痤A算支出總額，該月度的居民醫(yī)保醫(yī)共體住院醫(yī)?；痤A算支出總額不做調整,。

職工醫(yī)保本地參保人員市內縣外本地住院月度基金支出=∑（本地參保人員市內縣外就醫(yī)病例按項目付費報銷醫(yī)保基金支出）

醫(yī)共體參保人員在醫(yī)共體外就診住院月度基金支出=∑（醫(yī)共體參保人員在醫(yī)共體外就醫(yī)病例按項目付費報銷醫(yī)?；鹬С觯?/span>

（三）月度結算額

定點醫(yī)療機構職工醫(yī)保月度結算額=［醫(yī)療機構當月DRG病組總點數(shù)×職工醫(yī)保月度每點數(shù)費用-（月度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本院住院的總費用-月度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本院住院按項目付費報銷的職工醫(yī)?；鹂傤~）］×90%

醫(yī)共體成員定點醫(yī)療機構居民醫(yī)保月度結算額=［各醫(yī)共體在該定點醫(yī)療機構月度總點數(shù)×各所屬醫(yī)共體居民醫(yī)保月度每點數(shù)費用之和-（月度本醫(yī)共體參保人員在本院住院的總費用-月度本醫(yī)共體參保人員在本院住院按項目付費報銷的居民醫(yī)保基金總額）］×90%

第二十四條  職工醫(yī)保市內異地和居民醫(yī)?？玑t(yī)共體住院月度結算先按項目付費結算,，在年終按照DRG點數(shù)付費進行年度清算。

第二十五條  本地（醫(yī)共體）住院零星報銷費用按正常病例折算為DRG病組點數(shù)后,，納入該定點醫(yī)療機構DRG病組總點數(shù)進行年度清算,。

本地（醫(yī)共體）住院零星報銷DRG病組點數(shù)=本地（醫(yī)共體）住院零星報銷費用÷全部病組住院均次費用×l00

第二十六條  年終清算。在下年度的第一季度內完成年終清算,。

職工醫(yī)保年度住院醫(yī)療費用按DRG點數(shù)付費總額=統(tǒng)籌基金年度支出預算-門診慢性病年度基金支出-本地參保人員市內縣外住院基金支出-本地參保人員市外異地住院基金支出-按項目付費等規(guī)定的優(yōu)先支付費用,。

居民醫(yī)保醫(yī)共體年度住院醫(yī)療費用按DRG點數(shù)付費總額=（籌資總額-增量基金風險金-大病保險保費）*95%（不少于）×醫(yī)共體基金占比-醫(yī)共體年度門診基金支出-醫(yī)共體參保人員非醫(yī)共體定點醫(yī)療機構住院基金支出-醫(yī)共體參保人員市內縣外住院基金支出-醫(yī)共體參保人員市外異地住院基金支出-醫(yī)共體按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務基金-醫(yī)共體按項目付費等規(guī)定的優(yōu)先支付費用。

（一）職工醫(yī)保

定點醫(yī)療機構年終清算總額=定點醫(yī)療機構DRG病組付費總額－當年已預付的月度結算額-審核扣減金額

定點醫(yī)療機構DRG病組付費總額=定點醫(yī)療機構年度總點數(shù)×職工醫(yī)保年度每點數(shù)費用-（年度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本院住院的總費用-年度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本院住院按項目付費報銷的職工醫(yī)?；鹂傤~）

定點醫(yī)療機構年度總點數(shù)=該醫(yī)療機構月度總點數(shù)之和+分組調整點數(shù)+特病單議追加點數(shù)+本地住院零星報銷費用點數(shù)+跨年結算病例12月31日前病例點數(shù)-扣除點數(shù)+年終考核獎勵點數(shù)

職工醫(yī)保年度每點數(shù)費用=（職工醫(yī)保年度住院醫(yī)療費用按DRG點數(shù)付費總額+年度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院的總費用-年度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院按項目付費報銷的醫(yī)?；鹂傤~）÷區(qū)域內年度總點數(shù)。

（二）居民醫(yī)保

定點醫(yī)療機構年終清算總額=定點醫(yī)療機構DRG病組付費總額－當年已預付的月度結算額-審核扣減金額

定點醫(yī)療機構DRG病組付費總額=各醫(yī)共體在該定點醫(yī)療機構年度總點數(shù)×各所屬醫(yī)共體年度每點數(shù)費用之和-（年度本醫(yī)共體參保人員在本院住院的總費用-年度本醫(yī)共體參保人員在本院住院按項目付費報銷的居民醫(yī)?；鹂傤~）

定點醫(yī)療機構年度總點數(shù)=該醫(yī)療機構月度總點數(shù)之和+分組調整點數(shù)+特病單議追加點數(shù)+本地住院零星報銷費用點數(shù)+跨年結算病例12月31日前病例點數(shù)-扣除點數(shù)+年終考核獎勵點數(shù)

醫(yī)共體年度每點數(shù)費用=（該醫(yī)共體年度住院醫(yī)療費用按DRG點數(shù)付費總額+年度本醫(yī)共體參保人員在本地住院的總費用-年度本醫(yī)共體參保人員在本地住院按項目付費報銷的居民醫(yī)?；鹂傤~）÷醫(yī)共體年度總點數(shù)。

第五章 監(jiān)督管理

第二十七條  各級醫(yī)療保障,、衛(wèi)生健康,、財政等部門要按各自職責，加強對DRG點數(shù)法付費工作的組織領導和監(jiān)督管理,。市醫(yī)保部門牽頭組織制定相關配套政策,，監(jiān)督指導支付方式改革推進工作。衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力建設,，優(yōu)化對醫(yī)療機構的績效評價,。財政部門要會同相關部門做好基金收支預算，加強基金管理,。

第二十八條  各級醫(yī)保部門應建立與定點醫(yī)療機構的談判協(xié)商機制,，及時解決DRG點數(shù)法實施過程中遇到的困難和問題。進一步完善定點醫(yī)療機構及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理,，將定點醫(yī)療機構開展DRG點數(shù)付費后的平均住院費用的控制效果,、醫(yī)保績效考核和分配情況納入定點醫(yī)療機構協(xié)議管理范圍，明確雙方權利義務,。對分解住院,、升級診斷、病案首頁填寫不規(guī)范,、提供醫(yī)療服務不足,、推諉病患、提高自費比例等行為,，要根據(jù)《定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》進行處理,；情節(jié)嚴重的，根據(jù)《社會保險法》等給予相應處罰,，并進行情況通報,、約談負責人、追究相關責任,。

第二十九條  定點醫(yī)療機構應堅持因病施治的原則,，合理檢查、合理治療,、合理用藥,、合理收費，不得人為減少必要的醫(yī)療服務而影響醫(yī)療質量,；定點醫(yī)療機構應合理控制住院病人自費的藥物,、材料和診療項目費用；病人住院期間實施的各項檢查和治療,，應與病人的病情及病程記載相符合,，不應提供與本次住院治療無關的醫(yī)療服務；不得“掛名（床）住院”和“分解住院”,；不得要求參保病人在院期間醫(yī)保結算后轉自費住院,。

第三十條  定點醫(yī)療機構應加強病案質量管理，統(tǒng)一執(zhí)行國家頒布的疾病分類編碼,、手術操作編碼,、診療項目編碼、藥品分類編碼,、醫(yī)用耗材編碼,、病案首頁、醫(yī)療保障基金結算清單等標準,。嚴格按照疾病診斷標準規(guī)范填寫疾病名稱,、手術操作名稱，出院診斷按病人就診住院時的主要疾病,、合并癥,、次要疾病正確選擇主要診斷及相關的主要手術操作,，并依次填寫，避免和防止人為的疾病診斷升級,。

第三十一條  對“高套點數(shù)”,、“分解住院”、“體檢住院”,、“掛名（床）住院”,、“不符合入院指征住院”、“將住院費用分解至門診,、零售藥店或讓病人單獨自費結算”、“不滿一個療程并且無合理原因,、無特殊原因把本院有條件有能力診治的病人推轉到其他定點醫(yī)療機構”的病例,，不予結算病例點數(shù)，并按該病例點數(shù)的2倍扣罰點數(shù),?！耙髤⒈２∪嗽谠浩陂g醫(yī)保結算后轉自費住院”的病例，按該自費住院病例對應點數(shù)的2倍扣罰點數(shù),。

第三十二條  建立DRG點數(shù)付費績效評價管理制度,，并對定點醫(yī)療機構進行年度評價，對評價結果較差的定點醫(yī)療機構酌情扣減總點數(shù),，扣除的點數(shù)作為激勵點數(shù)獎勵給考核表現(xiàn)良好的醫(yī)療機構,。具體評價辦法另行制定公布。

第六章  附則

第三十三條  本辦法自2021年6月1日起施行,。各縣市區(qū)原有住院按病種付費中已被《宣城市基本醫(yī)療保險DRG點數(shù)付費目錄庫》疾病覆蓋的病種均執(zhí)行本辦法,，原報銷政策同時廢止，尚未覆蓋的病種仍執(zhí)行原報銷政策,。

第三十四條  本辦法由宣城市醫(yī)療保障局負責解釋,。

附件

 

宣城市基本醫(yī)療保險新技術DRG申請表

 

 

 

 

申請單位(公章）：

申   請  日  期：     年   月   日

 

 

宣城市醫(yī)療保障局制