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一,、背景依據(jù)

為推進我市醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展,，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》《中共安徽省委安徽省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》精神,，結合我市實際,，制定本實施意見。

二,、主要目標

到2025年,，基本完成待遇保障,、籌資運行,、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管,、醫(yī)藥服務,、經(jīng)辦管理等改革任務，醫(yī)療保障制度更加成熟定型,。實現(xiàn)基本醫(yī)療保險,、大病保險與醫(yī)療救助三重保障政策制度、基金管理,、協(xié)議管理,、經(jīng)辦服務、信息系統(tǒng)的全市統(tǒng)一,，群眾看病就醫(yī)便捷度顯著提高,。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障制度體系,，醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平顯著提升,，實現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標。

三,、主要內(nèi)容

主要內(nèi)容分為工作任務和組織保障兩個部分,。

第一部分工作任務有六個方面二十二點。

（一）健全公平適度的待遇保障機制,。一是健全基本醫(yī)療保險制度,。構建覆蓋全民,、依法參加、分類保障的基本醫(yī)療保險制度和政策體系,。健全可持續(xù)的待遇動態(tài)調整機制,。逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，完善城鄉(xiāng)居民門診共濟保障機制,。改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶,，建立健全職工門診共濟保障機制。二是建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度,。建立健全醫(yī)療救助對象及時精準識別和動態(tài)認定核查機制,，建立多部門協(xié)同、信息互通共享的綜合醫(yī)療救助體系,。統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助政策制度,、基金管理、協(xié)議管理,、經(jīng)辦服務,、信息系統(tǒng)。實現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接,，建立防范和化解因病致貧返貧長效機制,。落實分類資助救助對象參保政策，增強醫(yī)療救助托底保障功能,。提高年度醫(yī)療救助限額,，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。通過明確診療方案,、實行首診負責制和轉診審核制等措施,，降低醫(yī)療成本。三是構建多層次醫(yī)療保障體系,。健全基本醫(yī)療保險,、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，完善和規(guī)范居民大病保險,、職工大額醫(yī)療費用補助等補充醫(yī)療保險制度,，在保障公平基礎上，提高困難群眾,、重特大疾病和多元化醫(yī)療需求保障水平,。探索建立罕見病用藥保障機制和長期護理保險制度。規(guī)范和支持商業(yè)健康保險,，用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策,。加強健康保險產(chǎn)品關鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高健康保障服務能力,。統(tǒng)籌調動慈善醫(yī)療救助力量,，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展,。四是執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度。落實醫(yī)療保障待遇清單制度,，清理超出清單授權范圍的政策,。嚴格執(zhí)行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障,，糾正過度保障和保障不足問題,。五是健全重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時,，確保醫(yī)療機構先救治,、后收費，建立健全重大疫情綜合醫(yī)療保障應急預案,，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。探索建立特殊群體,、特定疾病,、突發(fā)疫情等醫(yī)藥費豁免制度，對符合診療方案的醫(yī)藥費,，有針對性免除醫(yī)保目錄,、支付限額、用藥量等限制性條款,。通過財政資金,、醫(yī)?；鸬裙餐鲑Y建立重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保應急儲備金,，防范重大疫情醫(yī)藥費支付風險。統(tǒng)籌使用醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務資金,，提高對基層醫(yī)療機構的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接,。

（二）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制,。一是健全籌資分擔和調整機制。深化全民參加基本醫(yī)療保險計劃,，就業(yè)人員參保由用人單位和個人共同繳費,；非就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險由個人繳費，政府按規(guī)定給予補助,，繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤,。適應新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式,。落實基本醫(yī)療保險基準費率制度,，合理確定費率,，執(zhí)行省公布的職工醫(yī)保個人繳費基數(shù)。研究應對老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策,。加強財政對醫(yī)療救助投入,，鼓勵社會資本對醫(yī)療救助基金投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道,。二是全面加強基金預算執(zhí)行監(jiān)督和績效管理,。嚴格按照“以收定支、收支平衡,、略有結余”的原則,，科學編制醫(yī)療保障基金收支預算，完善基金預算執(zhí)行分析報告制度,，加強預算執(zhí)行監(jiān)督,，全面實施基金預算績效管理。完善數(shù)據(jù)統(tǒng)計與報表制度,，分類做好醫(yī)?；鹬虚L期收支精算工作。健全基金運行風險評估和預警,、通報機制,，定期開展基金運行綜合分析。落實跨區(qū)域基金預算試點及異地就醫(yī)省級周轉金管理制度,。三是鞏固完善市級統(tǒng)籌,。鞏固完善基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌，推進補充醫(yī)療保險,、醫(yī)療救助等的市級統(tǒng)籌,，與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調，提高基金管理水平與使用效率,，增強抗風險能力,。探索推進醫(yī)療保障部門垂直管理，建立與統(tǒng)籌層次相適應的行政管理與經(jīng)辦服務體制,。按照轄區(qū)常住人口或醫(yī)藥機構數(shù)量,，合理確定經(jīng)費保障。

（三）建立管用高效的醫(yī)保支付機制,。一是從嚴從實強化醫(yī)保目錄動態(tài)管理,。落實國家醫(yī)保目錄，執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品,、診療目錄,、醫(yī)療服務設施目錄。建立健全國家談判藥品落地工作機制。落實省級采購藥品耗材醫(yī)保支付標準政策,。落實民族藥品,、中藥飲片、治療性醫(yī)院制劑醫(yī)保支付準入退出機制,。二是創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理,。完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理辦法，優(yōu)化定點醫(yī)藥機構納入?yún)f(xié)議管理程序,建立健全定點醫(yī)藥機構公示公信制度,。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展,，鼓勵定點醫(yī)藥機構創(chuàng)新醫(yī)療服務方式，推進跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制,，探索跨區(qū)域定點醫(yī)藥機構協(xié)同監(jiān)管新方法,。加快推進全市統(tǒng)一認證的電子醫(yī)保協(xié)議管理工作，落實定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議考核辦法,，建立行為規(guī)范,、服務質量和費用控制考核評價體系，強化結果運用,，完善定點醫(yī)藥機構準入退出機制,。三是持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。實行醫(yī)?；饏^(qū)域總額預算管理,，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構之間協(xié)商談判機制。推行以總額預算下的按疾病診斷相關分組點數(shù)付費,、按病種分值付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式,。推行門診特殊慢性病按人頭付費、適宜病種“同病同保障”付費,。探索醫(yī)療服務與藥品分開支付,。完善緊密型縣域醫(yī)共體按人頭總額預付和城市醫(yī)聯(lián)體按服務人口總額付費管理，加強醫(yī)共體牽頭單位醫(yī)?；饘艄芾砼c監(jiān)督考核,。探索中醫(yī)藥適宜技術與優(yōu)勢病種醫(yī)保支付方式,，促進中醫(yī)藥服務發(fā)展,。

（四）建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管和執(zhí)法體系。一是建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理機制和基金監(jiān)督管理執(zhí)法體系,。將醫(yī)?；鸨O(jiān)管作為醫(yī)保工作的“生命線”，構建醫(yī)?；鸢踩\行長效機制,。加強醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設,，建立執(zhí)法人員名錄庫,，定期開展執(zhí)法能力培訓,。加強醫(yī)療保障公共服務機構內(nèi)控機構建設，全面落實協(xié)議管理,、費用監(jiān)控,、稽核審核責任。實行定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理和退出機制,。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍建設，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)基金監(jiān)督檢查員,。建立醫(yī)保社會監(jiān)督員和醫(yī)?；鸨O(jiān)管駐點督導制度，積極引入第三方監(jiān)管力量,，強化社會監(jiān)督,。二是創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式,。建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制,，每年組織開展一次全覆蓋專項治理。加快建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng),，推進智能監(jiān)控系統(tǒng)與醫(yī)療機構信息系統(tǒng)互聯(lián)互通,，實現(xiàn)對醫(yī)療服務事前、事中,、事后全過程監(jiān)控,，提升基金監(jiān)管精準化、智能化水平,。建立信息強制披露制度,，依法依規(guī)公開醫(yī)療費用信息，完善醫(yī)保費用縣鄉(xiāng)村三級公示制度,。健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督激勵機制,，設立監(jiān)督舉報電話，完善欺詐騙保舉報獎勵制度,，提高舉報獎勵標準,，及時足額兌現(xiàn)獎勵資金。三是依法追究欺詐騙保行為責任,。落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關法律法規(guī)，全面推行行政執(zhí)法公示制度,、執(zhí)法全過程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度,，推進行政執(zhí)法規(guī)范化。建立信用評價指標體系，推動醫(yī)療保障信用體系建設,，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒,。加強部門聯(lián)合執(zhí)法，堅決打擊欺詐騙保,、危害參保群眾權益行為,，嚴格落實欺詐騙保案件移送機制，將經(jīng)查屬實的案件及時移交紀檢監(jiān)察,、司法等相關部門依規(guī)依紀依法處理,。加大典型案例曝光力度。

（五）協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側改革,。一是落實藥品,、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。落實國家和省組織藥品,、醫(yī)用耗材集中采購和使用政策措施,。建立采購、交易,、結算,、監(jiān)督一體化醫(yī)藥集中采購監(jiān)測監(jiān)管體系，試點醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算,。完善醫(yī)保基金預付制度,，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制,。二是完善醫(yī)藥服務價格形成機制。建立以市場為主的藥品,、醫(yī)用耗材價格形成機制,，治理藥品、高值耗材價格虛高,。完善醫(yī)療服務項目準入制度,，加快上報新增醫(yī)療服務價格項目，加快審核新開展醫(yī)療服務項目價格,，建立科學合理定價和動態(tài)調整機制,，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務價格結構。進一步完善醫(yī)藥價格信息監(jiān)測和發(fā)布制度,，綜合運用監(jiān)測預警,、函詢約談、提醒告誡等方式規(guī)范醫(yī)療機構和藥企價格行為,。三是增強醫(yī)藥服務可及性。合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局，依托醫(yī)療健康和醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析,，補齊緊缺醫(yī)療服務短板,。健全全科和專科醫(yī)療服務合作分工的現(xiàn)代醫(yī)療服務體系,。合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局,，促進資源共享利用，加快發(fā)展社會辦醫(yī),，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展,，補齊緊缺醫(yī)療服務短板。完善區(qū)域公立醫(yī)院醫(yī)療設備配置管理,，嚴控超常超量配備,。健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應對體系，強化處置應對能力,。四是加快提升醫(yī)療服務能力,。規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員診療行為，落實醫(yī)療質量安全核心制度,，推行處方點評制度,，強化診療合理性評價，保障醫(yī)療及醫(yī)?；鸢踩?。加強醫(yī)療機構內(nèi)部專業(yè)化、精細化管理,，分類完善科學合理的考核評價體系,，將考核結果與醫(yī)保基金支付掛鉤,。改革現(xiàn)行科室和個人核算方式,，完善激勵相容、靈活高效,、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度,，健全績效考核分配制度（責任單位：市衛(wèi)生健康委、市財政局,、市人力資源和社會保障局,、市醫(yī)保局，各縣市區(qū)政府）,。

（六）優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務,。一是全面提升醫(yī)療保障公共服務能力。醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務全部進駐政務服務中心,，全面實現(xiàn)醫(yī)療保障公共服務標準化,、規(guī)范化,，依托“皖事通辦”平臺穩(wěn)步推進“一網(wǎng)通辦”和“全程網(wǎng)辦”。探索推進“智慧醫(yī)?！逼脚_建設,，充分運用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”,，堅持傳統(tǒng)服務方式與智能化服務創(chuàng)新并行,。著力推動“一地六縣”合作區(qū)深度交流合作，探索創(chuàng)新長三角跨區(qū)域基本公共服務一體化發(fā)展,，建立長三角異地就醫(yī)統(tǒng)一的“三大目錄”,，多渠道開展異地就醫(yī)網(wǎng)上備案，建立長效異地就醫(yī)業(yè)務和醫(yī)保醫(yī)師協(xié)同管理機制,。探索建立異地就醫(yī)醫(yī)保聯(lián)動監(jiān)管機制,。多角度、全方位推動醫(yī)療保障公共服務便利共享,。二是強力推進標準化和信息化建設,。落實國家醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準，建設“標準規(guī)范統(tǒng)一,、平臺統(tǒng)一部署,、數(shù)據(jù)省級集中、網(wǎng)絡全面覆蓋”的醫(yī)療保障信息平臺,，推動實現(xiàn)與全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構互聯(lián)互通,。通過市大數(shù)據(jù)中心，加強醫(yī)保與政務,、衛(wèi)生,、公安、民政,、稅務等信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通,。強化醫(yī)保數(shù)字化管理。全面啟用醫(yī)保電子憑證,，實現(xiàn)與居民身份證,、“安康碼”等應用互聯(lián)。嚴格規(guī)范數(shù)據(jù)管理,，明確系統(tǒng)應用權限,，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。加強數(shù)據(jù)開發(fā)利用,，突出應用導向,，提高醫(yī)療保障管理能力和公共服務水平。三是科學有效強化醫(yī)療保障經(jīng)辦能力建設,。持續(xù)深化醫(yī)療保障系統(tǒng)行風建設,，構建全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系,，抓好基層經(jīng)辦服務隊伍建設，因地制宜明確經(jīng)辦機構,，實現(xiàn)市縣鄉(xiāng)村全覆蓋,。加大經(jīng)辦能力培訓力度,，提升專業(yè)能力,，結合“好差評”制度的實施，建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制,。深化醫(yī)療保障“放管服”改革,，優(yōu)化流程和資源配置，提高惠企便民服務效率和水平,。政府合理安排預算,，加強醫(yī)療保障公共管理服務能力配置，提供醫(yī)保經(jīng)辦所需設施,，在12345政務服務便民熱線中設置醫(yī)保專席,，強化技術支撐，健全接訴即辦和督辦問責機制,。四是高質量推進醫(yī)保治理創(chuàng)新,。建立協(xié)商機制，健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構之間的協(xié)商談判機制,，通過建立公開透明的協(xié)商談判和溝通反饋渠道,，形成聯(lián)動機制。強化社會監(jiān)督,，推進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構法人治理,，積極引入商業(yè)保險機構等社會力量參與經(jīng)辦服務，加強招標管理和考核評價,，考核結果與經(jīng)辦費用安排掛鉤,，打造公平公正的市場環(huán)境，鼓勵市場主體公平參與競爭,，提供主體多元化,、方式多樣化的醫(yī)保公共管理服務。規(guī)范和加強與科研機構,、醫(yī)保協(xié)會(研究會)等社會組織的合作,，更好發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機構的決策支持作用。

第二部分是保障措施,。各級黨委和政府要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務,，把黨的領導貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。按照省和市統(tǒng)一部署,，健全工作機制,，科學統(tǒng)籌,、精準施策，壓實工作責任,，確保各項改革任務落到實處,。建立部門協(xié)同機制，加強醫(yī)保,、醫(yī)療,、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調和綜合配套。市醫(yī)療保障部門負責統(tǒng)籌推進全市醫(yī)療保障制度改革,，會同有關部門研究解決改革中跨部門,、跨行業(yè)的重大問題。各級財政部門要統(tǒng)籌做好醫(yī)保信息化,、基金監(jiān)管,、隊伍建設等經(jīng)費保障工作。各地各部門要主動做好醫(yī)療保障政策解讀和服務宣傳,，提高醫(yī)保各項政策的知曉度,。要及時回應社會關切，正確引導合理預期,，充分調動各方支持配合改革的積極性和主動性,。重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風險評估,。遇到重大情況,，及時向市委、市政府請示報告,。

政策咨詢部門：待遇保障和醫(yī)藥管理科       聯(lián)系人：陳嵩棟    聯(lián)系方式：0563-2830097