| 索引號 | 11341700MB1728327G/202204-00004 | 組配分類 | 規(guī)劃計劃 |
| 發(fā)布機構(gòu) | 宣城市醫(yī)療保障局 | 發(fā)文日期 | 2022-04-26 15:40 |
| 發(fā)布文號 | 無 | 關(guān)鍵詞 | 醫(yī)保,醫(yī)療,保障,服務(wù),保險,基本,基金,發(fā)展,管理,制度,機制,參保,推進,長三角,監(jiān)管,結(jié)算,經(jīng)辦,機構(gòu),全市,就醫(yī),規(guī)劃計劃 |
| 信息來源 | 市醫(yī)療保障局 | 主題導(dǎo)航 | 綜合政務(wù) / 通知 |
| 信息名稱 | 宣城市“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃 | 內(nèi)容概述 | 宣城市“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃為深入貫徹《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《中共安徽省委安徽省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》，推動全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,，促進民生幸福和共同富裕,，依據(jù)《安徽省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》《宣城市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標(biāo)綱要》，制定本規(guī)劃。 |
宣城市“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃
為深入貫徹《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《中共安徽省委 安徽省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》,，推動全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,，促進民生幸福和共同富裕，依據(jù)《安徽省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》《宣城市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標(biāo)綱要》,，制定本規(guī)劃,。本規(guī)劃是全市醫(yī)療保障領(lǐng)域獨立編制的第一個五年規(guī)劃，是政府發(fā)展全民醫(yī)療保障事業(yè)的重要依據(jù),。
第一章 規(guī)劃背景
第一節(jié) 發(fā)展基礎(chǔ)
改革探索的幾十年來, 全市醫(yī)療保障事業(yè)始終堅持以減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān),、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定為出發(fā)點和落腳點,，不斷理順管理體制,、優(yōu)化待遇保障、合理運行基金,、提升管理服務(wù),、強化醫(yī)保治理，在保障民生中實現(xiàn)快速發(fā)展,?！笆濉睍r期，市委、市政府將醫(yī)療保障工作放在更加重要位置,，領(lǐng)導(dǎo)全市醫(yī)保部門緊盯制度完善,、聚力改革攻堅、強化基金監(jiān)管,、完善醫(yī)保服務(wù),，全市醫(yī)療保障事業(yè)取得加速、長足發(fā)展,，初步形成“基本醫(yī)療保險+大病保險+醫(yī)療救助+補充醫(yī)療保險等”相互銜接,、共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系，為全市經(jīng)濟社會快速穩(wěn)定發(fā)展作出了積極貢獻,。
——制度體系更加完善,。建立實施全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度。實現(xiàn)全市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施,。基本完成基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌,，待遇保障實現(xiàn)統(tǒng)一。持續(xù)落實職工和城鄉(xiāng)居民大病保險制度,。扎實推行醫(yī)療救助,，實現(xiàn)應(yīng)救盡救，全市累計救助14.69萬人,，資助參保金額3500.02萬元,；醫(yī)療救助金額4103.88萬元。商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助在我市共同發(fā)展,，多層次醫(yī)療保障體系加速形成,、逐步完善。
——待遇保障穩(wěn)步提升,。基本醫(yī)療保險覆蓋范圍逐步擴大,。2020年，全市基本醫(yī)療保險參保率達108.44%,。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達73.74%,；普通住院“封頂線”提高至25萬元。大病保險起付線降低至1.5萬元,，起步報銷比例從50%提高到60%（實際比例達62.93%）,。城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民門診慢性病病種由最少的12種統(tǒng)一調(diào)整擴大至63種,。“兩病”門診用藥保障在全國率先落地,，阿卡波糖、厄貝沙坦等67種“兩病”用藥在全市鄉(xiāng)村衛(wèi)生院（室）落地,，覆蓋率和直接結(jié)算率均達100%,。
——重大改革有序推進,。推進按病種、按床日,、按項目等相結(jié)合的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式,，統(tǒng)籌推進區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）國家試點和區(qū)域總額預(yù)算管理下的按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點數(shù)付費改革、“日間病床”,、“同病同保障”3個省級試點,。推進醫(yī)藥價格改革，完成18項醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整和9項新開展醫(yī)療服務(wù)試行價格授權(quán),。落實藥品（耗材）集中帶量采購,，國家談判藥（抗癌藥）落地“雙通道”覆蓋27家“兩定機構(gòu)”；累計采購各類談判藥,、高值醫(yī)用耗材分別達6671.39萬元,、1787.7萬元，節(jié)約醫(yī)療費用,、減輕患者負(fù)擔(dān)分別達9708.01萬元,、3394萬元。
——基金監(jiān)管成效顯著,。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會議、案件移交等機制,，構(gòu)建駐點督導(dǎo)、社會監(jiān)督員,、市縣互查等監(jiān)管制度體系,。2020年，全市醫(yī)?；鹗杖脒_32.95億元,，支出達29.23億元，運行總體安全,、平穩(wěn),。全力打擊欺詐騙保，2019～2020年間,，累計查處“兩定機構(gòu)”1078家,，扣減（追回）醫(yī)保基金1.6億元,追回違規(guī)資金占比居全省前列,。全面實行《公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格目錄》和醫(yī)保醫(yī)師,、醫(yī)保護士管理制度，對4912名醫(yī)保醫(yī)師和5340名醫(yī)保護士實施備案登記,。分別在全國和全省率先實施醫(yī)保違規(guī)行為和醫(yī)療費用增長“雙控”綜合考評,、零售藥店常規(guī)藥品價格監(jiān)測和信息發(fā)布制度，“雙控”綜合考評被列入國家醫(yī)保局醫(yī)保管理增效典型案例進行全國推廣。
——醫(yī)保擔(dān)當(dāng)充分體現(xiàn),。實施健康脫貧綜合醫(yī)療保障政策,，打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅戰(zhàn)。全市建檔立卡貧困人口基本醫(yī)療保險參保率始終保持100%,?；踞t(yī)保基金,、大病保險基金,、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金分別支付貧困人口醫(yī)療費用2.99億元、3535.03萬元,、4103.88萬元,。推出新冠疫情防控醫(yī)保“六大保障”，出臺職工基本醫(yī)保繳費“減延緩”等政策,，推出醫(yī)?！拔遛k”等服務(wù)，預(yù)撥新冠肺炎專項救治資金410萬元,，確診患者妥善救治率100%,；為全市7826家企業(yè)減負(fù)1.03億元。
——服務(wù)能力顯著提升,。持續(xù)改善醫(yī)保行風(fēng),，深度開展“減證便民”，在國家醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項清單基礎(chǔ)上,，實現(xiàn)17個事項辦理時限再壓縮85%以上,，全部事項辦理材料再壓縮40%以上。市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)互通,、職工參保線上申辦,、市內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)陸續(xù)實現(xiàn)。全市48家定點醫(yī)療機構(gòu)接入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算網(wǎng),，2019～2020年間,，全市跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算1.6萬人次，醫(yī)療總費用4.11億元,，醫(yī)?；鹬Ц?.08億元。
——協(xié)同發(fā)展全省領(lǐng)先,。作為全省唯一城市參加長三角地區(qū)醫(yī)保一體化工作座談會,，與上海虹口、江蘇無錫等4地簽訂《長三角產(chǎn)業(yè)合作區(qū)醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展框架協(xié)議》,。實現(xiàn)長三角地區(qū)異地住院和普通門診就醫(yī)費用直接結(jié)算,。承辦召開長三角異地就醫(yī)門診結(jié)算總結(jié)大會,，獲評長三角跨省異地門診結(jié)算工作先進集體。入選長三角跨省基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”首批省級試點,。
——智慧醫(yī)保加速構(gòu)建,。完成醫(yī)保數(shù)據(jù)中心（一期）建設(shè)及三級等保測評、“三保合一”醫(yī)保信息系統(tǒng)搭建和全市醫(yī)保數(shù)據(jù)集成,。醫(yī)保數(shù)據(jù)中心（二期）建設(shè),、14個醫(yī)保子系統(tǒng)部署、15項醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼標(biāo)準(zhǔn)貫徹,、醫(yī)保電子憑證推廣和應(yīng)用有序推進,。廣德市人民醫(yī)院、績溪縣人民醫(yī)院等16家定點醫(yī)療機構(gòu)完成醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用上線,，實現(xiàn)“一碼通辦”全景智能服務(wù),。
——機構(gòu)改革順利完成。宣城市醫(yī)療保障局于2019年1月31日掛牌成立,，內(nèi)設(shè)機構(gòu)3個,，下屬事業(yè)單位1個。7個縣（市,、區(qū)）相繼完成醫(yī)保局組建,，市、縣兩級醫(yī)療保障部門組建后,，順利完成職能劃轉(zhuǎn),、人員轉(zhuǎn)隸等工作，工作機制不斷健全,、內(nèi)部管理持續(xù)規(guī)范,、人員隊伍不斷加強，實現(xiàn)全市醫(yī)保系統(tǒng)平穩(wěn)有序運行,。
“十三五”時期尤其是醫(yī)保部門成立以來，全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展迸發(fā)出強勁動能,，工作跑出加速度,、事業(yè)邁上新臺階，省對市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展考核始終名列前茅,，群眾獲得感,、滿意度大幅提升，為“十四五”時期全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ),。但當(dāng)前,，面對保障需求的多樣化、醫(yī)保改革的深層化,、人口結(jié)構(gòu)的老齡化,、風(fēng)險防控的全面化,，全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展還存在一些問題和短板。主要表現(xiàn)在：一是政策體系仍需健全,。全市醫(yī)保領(lǐng)域政策尚未完全統(tǒng)一,，在職工醫(yī)保費用征繳、大病保險,、醫(yī)療救助等方面的政策碎片化問題依然存在,，全市醫(yī)保繳費不統(tǒng)一、醫(yī)保待遇不統(tǒng)一等情況尚未完全消除,，影響醫(yī)保制度的公平性,。二是基金壓力依然較大。隨著人民群眾生活水平的提高,，健康意識的增強,，對提高醫(yī)療保障待遇、減輕大病救治負(fù)擔(dān)的期盼愈加強烈,，醫(yī)療費用剛性支出持續(xù)增加,。在經(jīng)濟增速放緩、企業(yè)階段性減征基本醫(yī)療保險費,、人口老齡化趨勢加重等多重因素綜合作用下,，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支平衡壓力越來越大，抗風(fēng)險能力較弱,。三是服務(wù)能力依然不足,。醫(yī)療保障服務(wù)已惠及全民，但服務(wù)力量與服務(wù)需求難以匹配,，尤其是醫(yī)保行政執(zhí)法力量與法治政府建設(shè),、依法行政要求不相適應(yīng)；經(jīng)辦服務(wù)力量與參保群眾對高質(zhì)量醫(yī)保服務(wù)的期盼有差距,，經(jīng)辦服務(wù)下沉基層任重道遠,；醫(yī)療保障信息化服務(wù)能力尚有欠缺，“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)仍需再下功夫,。
第二節(jié) 機遇和挑戰(zhàn)
“十四五”時期，是我國邁入新發(fā)展階段,，構(gòu)建新發(fā)展格局的重要戰(zhàn)略機遇期,；是我省在全面建成小康社會基礎(chǔ)上，乘勢而上加快建設(shè)經(jīng)濟強,、百姓富,、生態(tài)美的新階段現(xiàn)代化美好安徽的重要時期；也是我市加速建設(shè)長三角中心區(qū)現(xiàn)代化城市,、開啟新階段現(xiàn)代化美好宣城建設(shè)的關(guān)鍵時期,。國家扎實推進長三角一體化發(fā)展,、共建“一帶一路”、長江經(jīng)濟帶發(fā)展,；我省推進“一圈五區(qū)”發(fā)展格局優(yōu)化,，尤其是支持我市建設(shè)長三角中心區(qū)現(xiàn)代化城市，高位推動“一地六縣”合作區(qū)建設(shè),，為我市健康宣城建設(shè)帶來千載難逢的機遇,。南京、杭州“雙都市圈”輻射帶動作用疊加,，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,、醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)等加速向我市匯聚、轉(zhuǎn)移,，為我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量,、跨越式發(fā)展增添強勁動能，醫(yī)療保障事業(yè)進入前所未有的“窗口期”“黃金期”,。
與此同時,，我們也面臨一些挑戰(zhàn)。在新冠疫情廣泛深遠的影響下,，醫(yī)療科技創(chuàng)新持續(xù)突破,，醫(yī)療衛(wèi)生重心正從“疾病治療”向“健康促進”轉(zhuǎn)移，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療,、移動醫(yī)療等醫(yī)療服務(wù)模式加快發(fā)展,；加之疾病譜、醫(yī)療衛(wèi)生資源布局,、醫(yī)療費用,、就業(yè)形態(tài)等方面不斷變化，群眾的健康意識,、醫(yī)保需求等不斷提升,，都對醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提出更高要求。
我們要深刻認(rèn)識新發(fā)展階段帶來的新機遇,，時刻緊盯新形勢變化帶來的新要求,，穩(wěn)妥應(yīng)對復(fù)雜環(huán)境帶來的風(fēng)險挑戰(zhàn)，增強機遇意識,、戰(zhàn)略定力，順勢作為,、奮力攻堅,，警惕風(fēng)險、堅守底線,，全力交出醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展宣城高分答卷,。
第二章 總體要求
第一節(jié) 指導(dǎo)思想
堅持以馬克思列寧主義,、毛澤東思想、鄧小平理論,、“三個代表”重要思想,、科學(xué)發(fā)展觀、習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神,，認(rèn)真落實習(xí)近平總書記考察安徽重要講話指示精神，堅持以人民為中心的發(fā)展理念,，以推動高質(zhì)量發(fā)展為主題,，以深化醫(yī)保體制機制改革為主線，堅持創(chuàng)新增勁與平穩(wěn)推進相銜接,，協(xié)同高效與共治共享相融合,，拉長長板與補齊短板相結(jié)合，扎實推進公平醫(yī)保,、法治醫(yī)保,、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保,、協(xié)同醫(yī)保建設(shè),，加快建成更加成熟定型的多層次醫(yī)療保障制度體系，促使全市醫(yī)療保障事業(yè)再獲新發(fā)展,、再上新臺階,，為譜寫經(jīng)濟強、百姓富,、生態(tài)美新階段現(xiàn)代化美好宣城貢獻堅實醫(yī)療保障,。
第二節(jié) 基本原則
——堅持以人為本，公平普惠,。堅持以人民為中心的發(fā)展思想,，以實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障為目標(biāo)，把滿足全市人民基本醫(yī)療保障需求作為醫(yī)保工作的出發(fā)點和落腳點,，持續(xù)推動基本醫(yī)療保險應(yīng)保盡保,。縮小醫(yī)療保障服務(wù)和待遇標(biāo)準(zhǔn)差異,，強化制度的公平普惠,。
——堅持穩(wěn)健持續(xù)，依法監(jiān)管,。堅持精算平衡,，完善醫(yī)保籌資和待遇調(diào)整機制；加強統(tǒng)籌共濟,，均衡各方繳費責(zé)任,。扎實推進醫(yī)保法治建設(shè)，不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式,，引入第三方監(jiān)管力量,，多措并舉確保醫(yī)療保障基金安全可持續(xù)。
——堅持改革創(chuàng)新,，提質(zhì)增效,。以醫(yī)藥服務(wù)改革為主線，以大醫(yī)保,、大健康,、大民生的醫(yī)療保障改革為發(fā)展方向，以創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)體制機制為動力,，緊盯改革的系統(tǒng)性,、整體性、協(xié)同性,，加強制度內(nèi),、政策間的有機銜接、融會貫通,，保障群眾獲得高質(zhì)量,、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù),。
——堅持精細管理,，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。堅持上下聯(lián)動,、部門互通,，充分發(fā)揮醫(yī)保統(tǒng)籌規(guī)劃、系統(tǒng)管理效能,，優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù),。強化醫(yī)藥機構(gòu)定點管理和醫(yī)保機構(gòu)經(jīng)辦管理，實施更有效率的醫(yī)保支付,，健全監(jiān)管體制機制,，積極推進智慧醫(yī)保建設(shè)，統(tǒng)籌提升傳統(tǒng)服務(wù)和線上服務(wù),，促進醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展,，提升群眾獲得感和滿意度。
第三節(jié) 發(fā)展目標(biāo)
堅持高質(zhì)量發(fā)展,，著力打造醫(yī)療保障的“五區(qū)一新”,，到2025年，醫(yī)療保障制度體系更加成熟定型?；就瓿纱霰Ｕ稀⒒I資運行,、醫(yī)保支付,、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域改革任務(wù),?；拘纬舍t(yī)療保障智慧治理體系；醫(yī)療,、醫(yī)保,、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成。醫(yī)?？?/span>區(qū)域一體化發(fā)展取得顯著成效,，充分展現(xiàn)“排頭兵”中的醫(yī)保“領(lǐng)頭雁”風(fēng)采,。
——制度體系建設(shè)取得新突破,。人人享有醫(yī)療保障的全民醫(yī)保格局鞏固深化。大病和門診慢特病保障水平顯著提升,；醫(yī)療救助對象精準(zhǔn)識別機制建立健全,，救助水平穩(wěn)步提升；長期護理保險制度建設(shè)扎實推進,，標(biāo)準(zhǔn)化體系全面建立,。商業(yè)補充醫(yī)療保險健康發(fā)展，多層次醫(yī)療保障體系更加完善,，實現(xiàn)群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)有效減輕,。
——基金管理運行呈現(xiàn)新面貌。醫(yī)保參保繳費政策逐步健全,，以收定支,、收支平衡的可持續(xù)籌資機制全面建立，參保人員,、用人單位和政府等各方責(zé)任更加均衡,。基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌全面做實,，基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支,，縣（市、區(qū)）兩級責(zé)任分擔(dān),、管理服務(wù)一體的運行體制建立健全,。
——綜合治理能力實現(xiàn)新提升。醫(yī)保基金績效評價機制進一步完善,，醫(yī)?；痤A(yù)算編制、統(tǒng)計財務(wù)分析,、基金精算等能力得到提升,。醫(yī)保基金監(jiān)管機制更加完善,，醫(yī)?；鸨O(jiān)管綜合治理深入開展，醫(yī)保大數(shù)據(jù),、智能監(jiān)控,、智能服務(wù)全面應(yīng)用，監(jiān)管信息化,、數(shù)字化,、智能化、便捷化全面加強,；醫(yī)?；鹦庞帽O(jiān)管體系基本建立。
——醫(yī)保公共服務(wù)邁上新臺階,。基層經(jīng)辦服務(wù)力量有效加強,。醫(yī)保信息化與標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)加快推進，醫(yī)保電子憑證應(yīng)用更普遍,、便捷,。以智慧醫(yī)保建設(shè)為依托的醫(yī)保公共服務(wù)惠及全市人民，醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項“線上辦”覆蓋率達90%,。異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)更加便捷,。醫(yī)療保障跨區(qū)域協(xié)同發(fā)展更富成效，更好助力長三角醫(yī)保一體化發(fā)展,。
專欄1 “十四五”時期全民醫(yī)療保障發(fā)展主要指標(biāo)
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指標(biāo)維度 |
主要指標(biāo) |
2020年 |
2025年 |
指標(biāo)
屬性 |
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參保覆蓋 |
基本醫(yī)療保險參保覆蓋率（%） |
>97 |
>97① |
約束性 |
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基金安全 |
基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金收入（億元） |
32.95 |
收入規(guī)模與經(jīng)濟規(guī)模更加適應(yīng) |
預(yù)期性 |
|
基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金支出（億元） |
29.23 |
支出規(guī)模與經(jīng)濟發(fā)展水平,、群眾疾病健康需求相適應(yīng) |
預(yù)期性 |
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保障程度 |
職工基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例（%） |
84.49 |
保持穩(wěn)定 |
預(yù)期性 |
|
居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例（%） |
76.3 |
保持穩(wěn)定 |
預(yù)期性 |
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重點救助對象符合規(guī)定的住院費用救助比例（%） |
70 |
≥70 |
預(yù)期性 |
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個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例（%） |
27.7 |
27 |
約束性 |
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精細管理 |
實行按疾病診斷相關(guān)分組和按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例（%） |
— |
70 |
預(yù)期性 |
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公立醫(yī)療機構(gòu)通過省級集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例（%） |
— |
90 |
預(yù)期性 |
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|
公立醫(yī)療機構(gòu)通過省級集中采購平臺采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例（%） |
— |
80 |
預(yù)期性 |
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|
藥品集中帶量采購品種（個） |
53 |
>500② |
預(yù)期性 |
|
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高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種（類） |
4 |
≥5③ |
預(yù)期性 |
|
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優(yōu)質(zhì)服務(wù) |
住院費用跨省直接結(jié)算率④（%） |
>70 |
85以上 |
預(yù)期性 |
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醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項線上可辦率（%） |
25 |
90 |
預(yù)期性 |
|
|
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項窗口可辦率（%） |
100 |
100 |
約束性 |
注：①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險參保率每年保持在95%以上。
②指到2025年本市落實國家和省級藥品集中帶量采購品種達500個以上,。
③指到2025年本市落實國家和省級高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種達5類以上,。
④指住院費用跨省直接結(jié)算人次占全部住院跨省異地就醫(yī)人次的比例。
第三章 主要任務(wù)
第一節(jié) 完善醫(yī)療保障制度體系,，打造公平保障樣板區(qū)
1.促進基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一,。完善職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障機制，待遇與繳費掛鉤,，基金分別建賬,、分賬核算,。嚴(yán)格落實醫(yī)療保險待遇清單制度，執(zhí)行基本醫(yī)療保障確定內(nèi)涵,、待遇邊界,、政策權(quán)限及制定流程。提高生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施成效,，完善全市生育保險待遇保障政策,，合理提高保障標(biāo)準(zhǔn)，減輕生育負(fù)擔(dān),。做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。
2.促進待遇保障更加公平適度,。根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)?；鸪惺苣芰侠泶_定基本醫(yī)療保險待遇。穩(wěn)定基本醫(yī)療保險住院待遇,，穩(wěn)步提高門診待遇,。建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶,。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障政策,、“兩病”門診用藥保障機制，推進“兩病”醫(yī)防一體,。完善和規(guī)范大病保險制度,，統(tǒng)一全市職工大病、城鄉(xiāng)居民大病保險等政策,，優(yōu)化大病保險制度與基本醫(yī)療保險,、醫(yī)療救助制度銜接，提升政策整體性,、系統(tǒng)性,。
3.推動醫(yī)療救助規(guī)范實施。建立完善全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助實施辦法,，實施分層分類救助,，規(guī)范救助范圍、標(biāo)準(zhǔn),、方式,、程序和基金管理。完善疾病應(yīng)急救助管理運行機制,，確保需急救的急重危傷病患者不因費用問題影響救治,。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)保,、大病保險及其他社會救助制度有效銜接,；做好“一站式”結(jié)算,，提高醫(yī)療救助便捷性。
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專欄2 重大疾病救助工程 |
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1.強化基本醫(yī)保保障功能,。合理提高基本醫(yī)保保障待遇,，及時落實國家（省）集中帶量采購,、談判藥支付等政策,。
2.提升大病保障能力。在完善大病保險保障政策的基礎(chǔ)上,，規(guī)范落實傾斜支付政策,。
3.增強醫(yī)療救助托底保障功能，通過明確診療方案,、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施降低醫(yī)療成本,，提高年度醫(yī)療救助限額，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例,。
4.建立救助對象及時精準(zhǔn)識別機制,，加強部門協(xié)同，做好各類困難群眾身份信息共享,，及時將符合條件的納入醫(yī)療救助范圍,。
5.健全防范化解因病致貧返貧的長效機制。強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測,，依申請落實醫(yī)療保障政策,。
6.健全引導(dǎo)社會力量參與機制。鼓勵商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助發(fā)展,，壯大慈善醫(yī)療救助,。引導(dǎo)實施合理診療，促進有序就醫(yī),，嚴(yán)控不合理醫(yī)療費用,。 |
4.不斷豐富醫(yī)療保障供給。嚴(yán)格落實基本醫(yī)保責(zé)任,，為商業(yè)健康保險留足發(fā)展空間,。鼓勵支持引導(dǎo)商保機構(gòu)完善保障內(nèi)容，規(guī)范商保機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù),；指導(dǎo)推出宣城“惠民?！薄ＶС稚虡I(yè)保險機構(gòu)與中醫(yī)藥機構(gòu)合作開展健康管理服務(wù),。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)將老年人常見慢性病非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍,。鼓勵社會慈善捐贈，引導(dǎo)慈善等社會力量參與醫(yī)療救助,。支持醫(yī)療互助有序發(fā)展,，推動醫(yī)療保障與醫(yī)療互助信息共享及在職職工醫(yī)療互助保障,。積極申請列入長期護理保險制度試點，積極應(yīng)對人口老齡化,。
5.有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略,。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果，建立鞏固脫貧攻堅成果與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接政策體系,，實現(xiàn)健康脫貧綜合醫(yī)療保障向三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡,，確保特困人員、低保對象,、返貧致貧人口,、返貧監(jiān)測人口等農(nóng)村低收入人口穩(wěn)定納入三重制度覆蓋范圍。合理確定農(nóng)村居民待遇保障標(biāo)準(zhǔn),，實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平整體提升,，杜絕過度保障。
6.強化重大疫情醫(yī)療保障,。針對突發(fā)疫情等緊急情況，完善醫(yī)保支付政策,，實施重大疫情醫(yī)保預(yù)付機制,，完善費用清算、結(jié)算機制,，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治,、后收費，減輕群眾后顧之憂,。
第二節(jié) 健全依法行政體系,，打造法治醫(yī)保建設(shè)示范區(qū)
1.建立健全依法行政制度體系,。扎實推進《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等醫(yī)保領(lǐng)域法律法規(guī)落實,。建立統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo),、部門協(xié)同,、上下聯(lián)動的醫(yī)保行政執(zhí)法工作機制,。健全行政執(zhí)法公示,、執(zhí)法全過程記錄,、重大執(zhí)法決定法制審查,、行政復(fù)議案件處理等工作制度,。落實國家工作人員學(xué)法用法,，扎實開展“機關(guān)集中學(xué)法月”等活動。
2.規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法,。有序開展醫(yī)療保障行政規(guī)范性文件“立改廢”,。定期完善權(quán)責(zé)、執(zhí)法事項,、服務(wù)“三項清單”,。按規(guī)定,，嚴(yán)格行政處罰程序，使用規(guī)范執(zhí)法文書,，合規(guī)行使自由裁量權(quán),。落實法律顧問審核、合法性審查,、公平性競爭審查,、社會風(fēng)險評估等制度，確保醫(yī)療保障行政行為依法合規(guī)和公平公正,。
3.增強醫(yī)療保障執(zhí)法力量,。設(shè)立醫(yī)保專門監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)，明確職責(zé)范圍,；加強醫(yī)保專職執(zhí)法隊伍建設(shè),，充分發(fā)揮職能。建立和完善部門間相互配合,、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度,，推進部門間信息共享和互聯(lián)互通，形成紀(jì)檢監(jiān)察,、醫(yī)保,、衛(wèi)生健康、公安,、市場監(jiān)管,、審計等部門緊密聯(lián)合的強效監(jiān)管，常態(tài)開展部門會商和聯(lián)合執(zhí)法,，落實案件移交移送制度,，構(gòu)建醫(yī)保綜合執(zhí)法局面。
4.營造良好醫(yī)保法治氛圍,。借鑒“楓橋經(jīng)驗”,，組建一支由市縣一體的醫(yī)保社會監(jiān)督員隊伍和矛盾紓解員隊伍，實施醫(yī)保信訪網(wǎng)格化管理,，依法穩(wěn)妥處置醫(yī)保領(lǐng)域信訪事項,。落實醫(yī)保普法責(zé)任制,突出抓好醫(yī)療保障領(lǐng)域法治宣傳教育,扎實開展醫(yī)保“集中宣傳月”等活動,，推進《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)深入人心,、人人遵守，營造良好醫(yī)保法治氛圍,助力法治宣城建設(shè),。
第三節(jié) 嚴(yán)格醫(yī)保監(jiān)督管理,，打造醫(yī)保制度運行安全區(qū)
1.提升基本醫(yī)療保險參保質(zhì)量。推行分類參保制度下的應(yīng)保盡保,。建立健全醫(yī)保與公安,、民政,、衛(wèi)生健康、鄉(xiāng)村振興等部門的數(shù)據(jù)共享機制,，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)查詢,，確保應(yīng)保盡保。開展參保數(shù)據(jù)清洗,，提升參保數(shù)據(jù)質(zhì)量,，避免重復(fù)參保。加強醫(yī)保,、稅務(wù)和商業(yè)銀行等合作,，推進“線上+線下”并行繳費，優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費服務(wù),。全面實現(xiàn)基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)高效便民,。
2.完善可持續(xù)籌資分擔(dān)機制。落實醫(yī)?；I資主體責(zé)任,，優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)?；鸹ブ矟芰?。均衡個人、用人單位,、政府三方籌資繳費責(zé)任,。嚴(yán)格落實既定基準(zhǔn)費率制度,，研究規(guī)范繳費基數(shù),。研究建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤機制，優(yōu)化個人繳費和政府補助結(jié)構(gòu),。適應(yīng)平臺經(jīng)濟,、線上經(jīng)濟等新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善,、優(yōu)化靈活就業(yè)人員參保政策和繳費方式,。
3.做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。制定基本醫(yī)療保險基金責(zé)任分擔(dān)辦法等配套政策,，明確分級管理責(zé)任,。在全市實施以“統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一基金管理,、統(tǒng)一協(xié)議管理,、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息管理”為標(biāo)準(zhǔn)的基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度,，提高基本醫(yī)療保險共濟能力,，助力省級統(tǒng)籌,。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。探索推進市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理,。
4.加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理。科學(xué)編制醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算和管理辦法,，加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。實施預(yù)算績效管理,，推進醫(yī)?；鸸芾砜冃гu價。加強醫(yī)?；鹁?，構(gòu)建收支平衡機制；積極引入第三方專業(yè)力量,，實施基金運行精準(zhǔn)測算,；定期開展醫(yī)保基金運行分析和風(fēng)險評估預(yù)警,。針對異地就醫(yī)直接結(jié)算,、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等模式，加強跨區(qū)域醫(yī)?；鹗罩顩r分析和風(fēng)險預(yù)警,，確保基金運行安全平穩(wěn),。
5.健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制。建成醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系,。建立并完善部門間相互配合,、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度和現(xiàn)場檢查、飛行檢查,、專項檢查,、重點檢查、專項整治等相結(jié)合的多形式檢查制度,。推行“雙隨機,、一公開”監(jiān)管機制，規(guī)范各類檢查行為,。提升監(jiān)管效能,，利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，將按疾病診斷分組付費、按病種分值付費等新型支付方式,、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新型診療模式,、“兩定”機構(gòu)日常動態(tài)監(jiān)管等納入智能監(jiān)管范圍，完成基金監(jiān)管從人工抽單向大數(shù)據(jù)監(jiān)管的跨越,。
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專欄3 基金監(jiān)管智能監(jiān)控工程 |
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1.完成智能監(jiān)控信息子系統(tǒng)落地應(yīng)用,，落實全國統(tǒng)一的智能監(jiān)控規(guī)則庫，并動態(tài)更新,。
2.根據(jù)支付方式改革,、商業(yè)健康保險發(fā)展和長期護理保險推進需要，不斷完善基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫,。
3.將異地就醫(yī),、購藥直接結(jié)算納入智能監(jiān)控范圍。
4.打通醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)和醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng),，實現(xiàn)互聯(lián)互通和實時數(shù)據(jù)傳輸,。
5.推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用,。
6.開展藥品,、醫(yī)用耗材進銷存實時管理，對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為進行實時監(jiān)控和預(yù)警提醒,。 |
6.探索創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方式,。完善對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管、監(jiān)控機制,，深入實施“雙控”綜合考評,，強化綜合監(jiān)管和信息披露。引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu),、會計師事務(wù)所,、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量，參與基金監(jiān)管,。建立駐點監(jiān)督,、聯(lián)系督導(dǎo),、社會監(jiān)督員等制度,，暢通投訴、舉報等渠道,，加強現(xiàn)場督導(dǎo)和社會監(jiān)管,。定期公開發(fā)布基本醫(yī)療保險參保及基金收支、結(jié)余等情況,，加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管典型案例通報，實現(xiàn)政府監(jiān)管、社會監(jiān)督,、輿論監(jiān)督良性互動,。
7.推進醫(yī)保信用管理體系建設(shè)。圍繞信用承諾,、信用評價,、信息共享、結(jié)果公開,、結(jié)果運用,、信息修復(fù)等，構(gòu)建醫(yī)療保障信息管理制度體系,，將醫(yī)保信用體系納入全市信用體系管理,，依法依規(guī)開展醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。推進醫(yī)藥機構(gòu)信息披露,，公開醫(yī)藥費用,、服務(wù)價格等信息。實施藥品,、耗材生產(chǎn)流通等企業(yè)信用承諾制,，促進行業(yè)規(guī)范。將參保人員醫(yī)保信用納入市民的誠信評分,，增加個人失信成本,。
第四節(jié) 凝聚共同發(fā)展合力，打造協(xié)同共進成果共享區(qū)
1.推動醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整,。做好國家新版藥品目錄落地工作,，完成省級增補藥品市級消化任務(wù)。落實民族藥,、醫(yī)療機構(gòu)制劑,、中藥飲片準(zhǔn)入管理辦法，保障參保人員基本用藥需求,。健全醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制,、醫(yī)保準(zhǔn)入談判制度及醫(yī)保藥品、診療項目,、醫(yī)用耗材評價和退出機制,。加強醫(yī)保目錄落地情況監(jiān)測，做到醫(yī)保目錄與醫(yī)保信息系統(tǒng)全面,、無縫銜接,。探索推進醫(yī)保定點民營醫(yī)療機構(gòu)藥品(耗材)醫(yī)保支付價格談判和標(biāo)準(zhǔn)確定。
2.構(gòu)建多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,。充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式牽引作用,，構(gòu)建總額預(yù)算管理下按病種（病組）、按人頭、按床日,、按項目等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,。深入實施區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）國家試點和區(qū)域總額預(yù)算管理下的按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點數(shù)付費、基層醫(yī)療機構(gòu)適宜日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算,、“同病同保障”醫(yī)保支付方式改革3個省級試點,。支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，持續(xù)推進中醫(yī)藥適宜技術(shù)和優(yōu)勢病種支付方式改革,，將符合條件的中醫(yī)藥制劑納入醫(yī)保支付范圍,。完善縣域醫(yī)共體醫(yī)保總額預(yù)算管理機制,，建立經(jīng)濟性評價制度,，加強監(jiān)督考核。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間協(xié)商談判機制,，推動構(gòu)建共治共享格局,。
3.深化藥品（耗材）集中帶量采購制度改革。做好國家,、省集中帶量采購藥品（耗材）落地工作,。做好藥品（耗材）供應(yīng)監(jiān)測預(yù)警和問題調(diào)處。完善與集中帶量采購相配套的落地激勵約束機制,，開展藥品集中帶量采購醫(yī)?；鸾Y(jié)余獎勵市級試點，適時拓展擴大試點成效,。配合推動“一地六縣”合作區(qū),、長三角地區(qū)及全國性藥品（耗材）聯(lián)盟采購。做好公立醫(yī)療機構(gòu)非乙類醫(yī)用設(shè)備集中采購,，支持公立醫(yī)療機構(gòu)診療能力提升,。
4.強化醫(yī)藥服務(wù)價格治理。建立藥品（耗材）價格函詢,、約談等制度,，對藥品（耗材）價格異常變動開展分析、預(yù)警,、應(yīng)對,。深入實施定點藥店常規(guī)藥品價格監(jiān)測與信息發(fā)布制度。探索建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制,，穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整,，支持公立醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)收入占比,。優(yōu)化新增醫(yī)療服務(wù)項目管理,，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)供給、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流動,、醫(yī)療服務(wù)降本增效,。探索建立藥品（耗材）價格信息共享機制，與市場監(jiān)管,、衛(wèi)生健康等部門聯(lián)動,，加強醫(yī)藥服務(wù)價格監(jiān)管，推進醫(yī)藥行業(yè)規(guī)范健康發(fā)展,。
5.完善醫(yī)保定點協(xié)議管理,。全面落實醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保障定點零售藥店管理辦法,，制定醫(yī)?！皟啥C構(gòu)”準(zhǔn)入評估辦法，統(tǒng)一執(zhí)行全省醫(yī)保協(xié)議范本,適時推進電子醫(yī)保協(xié)議網(wǎng)簽,。優(yōu)化醫(yī)保定點申請,、評審、管理,、退出等機制,，開展醫(yī)保定點履約檢查、考核,，強化結(jié)果運用,。支持符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點協(xié)議管理。完善國家談判藥落地“雙通道”機制,，不斷拓展“雙通道”定點藥店覆蓋范圍,。加強異地就醫(yī)費用監(jiān)管，促進異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算納入就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容,。
6.深化醫(yī)?？鐓^(qū)域協(xié)同發(fā)展。推動長三角醫(yī)保一體化發(fā)展,，按要求落實統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策和“三大目錄”,。逐步提高長三角“一網(wǎng)通辦”服務(wù)水平，探索推進長三角跨省基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”省級試點,、長三角地區(qū)門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算等工作,。落實異地就醫(yī)費用聯(lián)審互查。探索構(gòu)建蘇皖合作區(qū)（“一地六縣”合作區(qū)）醫(yī)保一體化發(fā)展“先行區(qū)”,，圍繞制度,、經(jīng)辦、結(jié)算,、監(jiān)管,、宣傳等方面先行先試,，促進醫(yī)保事業(yè)跨區(qū)域協(xié)同發(fā)展，為長三角醫(yī)保一體化發(fā)展貢獻宣城智慧,。
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專欄4 區(qū)域醫(yī)保一體化工程 |
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1.印發(fā)實施《“一地六縣”合作區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)同發(fā)展合作方案》,，探索建立聯(lián)席會議、服務(wù)聯(lián)辦,、聯(lián)合檢查,、信息對接等機制，推進跨區(qū)域聯(lián)辦通辦,、直接結(jié)算,、協(xié)同監(jiān)管等。
2.積極配合建立長三角地區(qū)藥品醫(yī)用耗材聯(lián)盟招采機制,。
3.探索開展長三角地區(qū)門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算,。
4.積極推進長三角地區(qū)醫(yī)保業(yè)務(wù)“一網(wǎng)通辦”，加快完成長三角醫(yī)保參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)信息平臺建設(shè),，實現(xiàn)醫(yī)保長三角地區(qū)跨省醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)聯(lián)辦,。
5.完善異地就醫(yī)醫(yī)保基金支付方式和結(jié)算管理機制,，在總額預(yù)付的前提下,，探索跨區(qū)域異地就醫(yī)基金預(yù)算試點，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鹬Ц斗绞礁母镄纬捎行?lián)動,。
6.采取集中宣傳與日常宣傳相結(jié)合，現(xiàn)場宣傳與網(wǎng)絡(luò)宣傳相補充,，以宣傳冊,、海報等形式，加大宣傳力度,，提高異地就醫(yī)各項政策知曉度,。 |
第五節(jié) 強化信息支撐和數(shù)字牽引，打造智慧醫(yī)保先行區(qū)
1.開展“智慧醫(yī)?！毙畔⑵脚_建設(shè),。落實“智慧醫(yī)保”項目省市共建任務(wù),，打造醫(yī)保專屬云,，搭建安全高效醫(yī)保專網(wǎng)，實現(xiàn)全市醫(yī)保數(shù)據(jù)集成,、業(yè)務(wù)貫通,。完成醫(yī)保公共服務(wù)、經(jīng)辦管理,、智能監(jiān)控,、宏觀決策四大類14個子系統(tǒng)及DIP,、DRG醫(yī)保支付方式改革結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)和實施應(yīng)用。持續(xù)推進醫(yī)保電子憑證推廣與應(yīng)用,，搭建應(yīng)用場景,、優(yōu)化應(yīng)用功能,，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“一碼通辦”全景智能服務(wù),。動態(tài)維護15項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，推動編碼標(biāo)準(zhǔn)在智能審核,、醫(yī)保支付,、基金監(jiān)管等多場景應(yīng)用。
2.加快醫(yī)保服務(wù)數(shù)字化進程,。優(yōu)化部門間數(shù)據(jù)共享機制,，促使申辦材料、辦理時限“雙精簡”,。逐步將醫(yī)保公共服務(wù)事項全部納入政務(wù)服務(wù)平臺,。利用醫(yī)保信息化平臺、政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等,，逐步實現(xiàn)醫(yī)保費用征繳,、慢性病資格申請、異地就醫(yī)備案等醫(yī)保服務(wù)全程網(wǎng)辦和醫(yī)療報銷回執(zhí),、生育報銷,、生育津貼、職工參保明細,、個人賬戶明細,、醫(yī)療結(jié)算明細等“移動端”查詢，提升醫(yī)保數(shù)字化服務(wù)水平,。
3.推進醫(yī)保大數(shù)據(jù)綜合治理,。全面發(fā)揮全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺優(yōu)勢，加強對醫(yī)療保障基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù),、結(jié)算數(shù)據(jù),、定點醫(yī)藥機構(gòu)管理數(shù)據(jù)的采集、存儲,、清洗,、使用。優(yōu)化部門間信息數(shù)據(jù)協(xié)同共享機制,，開展多維度數(shù)據(jù)校驗,，實現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析和開發(fā)利用,。發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)重要支撐作用,，拓展醫(yī)保數(shù)據(jù)在政策制定,、精細化管理、風(fēng)險防控等領(lǐng)域的應(yīng)用研究,，提高醫(yī)保信息化,、精細化、數(shù)字化治理水平,。
4.筑牢醫(yī)保信息安全防線,。規(guī)范醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)與管理，明確數(shù)據(jù)所有權(quán),、使用權(quán),。建立醫(yī)保數(shù)據(jù)使用規(guī)則，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)服務(wù)于政府決策,、醫(yī)?；鸢踩u估和監(jiān)管、醫(yī)保公共政策研究等,。加強醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)和信息系統(tǒng)安全防護,，完善網(wǎng)絡(luò)安全事件應(yīng)急處置機制，預(yù)防和減少網(wǎng)絡(luò)安全事件造成的危害和損失,。依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全,，防止泄露個人隱私。將醫(yī)保信息數(shù)據(jù)納入內(nèi)部審計管理,，杜絕篡改數(shù)據(jù),、利用信息謀利、貪污挪用醫(yī)?；鸬惹闆r,。
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專欄5 醫(yī)保信息化工程 |
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1.搭建市級醫(yī)保信息平臺。推進公共服務(wù),、經(jīng)辦管理,、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類14個子系統(tǒng)建設(shè)和實施應(yīng)用,。
2.拓展醫(yī)保電子憑證應(yīng)用功能,。拓展在預(yù)約掛號、診間結(jié)算,、檢查檢驗,、藥房取藥、報告打印,、病歷查詢等線下場景中應(yīng)用,，在醫(yī)院小程序中預(yù)約掛號、支付結(jié)算,、病歷查詢,、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù),、慢性病在線續(xù)方等線上場景應(yīng)用。
3.持續(xù)推進醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼落地,。積極推動疾病診斷,、手術(shù)操作等15項編碼標(biāo)準(zhǔn)在智能審核、DIP和DRG付費,、異地就醫(yī)結(jié)算,、招標(biāo)采購、基金監(jiān)管等多種場景的測試應(yīng)用,。
4.深入做好數(shù)據(jù)清查,。從參保源頭建立信息核驗機制,，把住參保信息入口關(guān),，確保信息準(zhǔn)確，統(tǒng)籌推進跨地區(qū)重復(fù)參保清理等工作,。
5.推進“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”,。全面推進醫(yī)保電子憑證、移動支付在醫(yī)療保險領(lǐng)域應(yīng)用,。開展人工智能,、大數(shù)據(jù)、云計算在醫(yī)保經(jīng)辦,、支付方式改革,、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及醫(yī)保與金融業(yè)務(wù)融合等領(lǐng)域研究，為基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展賦能,。 |
第六節(jié) 織牢高效便捷服務(wù)體系,，打造優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)新標(biāo)桿
1.健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。構(gòu)建并逐步完善市,、縣,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng),，基本實現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)大廳到縣,、經(jīng)辦窗口到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、經(jīng)辦服務(wù)到村（社區(qū)）的縣以下醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系,。借助醫(yī)療機構(gòu),、合作銀行、商保公司的專業(yè)和網(wǎng)點優(yōu)勢,，推進經(jīng)辦窗口前置,，醫(yī)保服務(wù)下沉。
2.持續(xù)提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量,。推進醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化,、規(guī)范化建設(shè),，制定實施全市統(tǒng)一的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項清單和辦事指南，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“六統(tǒng)一”,。推進線下,、線上服務(wù)深度融合，開展經(jīng)辦窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),，實現(xiàn)一站式服務(wù),、一窗口辦理、一單制結(jié)算,；推進醫(yī)保服務(wù)事項網(wǎng)上辦,、掌上辦、刷臉辦,，促進醫(yī)保服務(wù)整體聯(lián)動,、全流程在線，做到線上線下一套服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),。堅持智能服務(wù)與傳統(tǒng)服務(wù)并行,，提升服務(wù)智能化、適老化水平,。引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu),、商業(yè)保險機構(gòu)、社會服務(wù)機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù),，提升服務(wù)效能,。
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專欄6 優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)工程 |
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1.實現(xiàn)全市醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋。出臺醫(yī)療保障管理服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,，制定示范窗口評定標(biāo)準(zhǔn),，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的地標(biāo)識別功能，規(guī)范服務(wù),。
2.加強窗口規(guī)范化建設(shè),，強化窗口制度建設(shè)，實現(xiàn)綜合柜員制各縣（市,、區(qū)）全覆蓋,。
3.建成醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范窗口；建設(shè)醫(yī)療保障基層服務(wù),、定點醫(yī)療機構(gòu),、智慧醫(yī)保管理服務(wù)示范點。
4.推廣預(yù)約服務(wù),、延時服務(wù),、上門服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)，暢通優(yōu)先服務(wù)綠色通道,。
5.推進流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)網(wǎng)上辦理,。
6.落實服務(wù)大廳帶班值班制度，提高窗口服務(wù)滿意度,。
7.優(yōu)化跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù),。擴大跨省直接結(jié)算的覆蓋范圍，提高直接結(jié)算率,。
8.開展醫(yī)療費用手工(零星)報銷線上服務(wù),，提供住院、普通門診,、門診慢特病費用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù),。
9.強化醫(yī)保手工報銷結(jié)算管理。探索推進醫(yī)保零星手工報銷全流程線上跟蹤,、查詢,。 |
3.推進異地就醫(yī)直接結(jié)算。完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系,，加快完善配套政策,。依托國家異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng),，推進跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)擴面,，實現(xiàn)全市參保群眾異地就醫(yī)備案便捷高效，住院,、門診費用跨省直接結(jié)算,。依托全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺、“皖事通辦”市級平臺,，建立“通辦窗口”,，逐步實現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、異地就醫(yī)備案,、異地住院費用報銷,、門診慢性病申請、門診慢性病報銷,、意外傷害協(xié)查,、基本醫(yī)療保險參保信息變更等事項“跨省通辦”。
4.全面落實國家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn),。完善上下聯(lián)動,、部門合作、職責(zé)分明的工作機制,，強化醫(yī)保工作銜接,。落實國家醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化工作體制機制。推動醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用,。向定點醫(yī)藥機構(gòu)提供標(biāo)準(zhǔn)服務(wù),。強化標(biāo)準(zhǔn)實施與監(jiān)督。
5.實施醫(yī)保服務(wù)績效評價,。建立健全經(jīng)辦管理服務(wù)績效管理體系與激勵約束機制,，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。加強醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè),，全面實施“好差評”制度,，組織開展全市行風(fēng)建設(shè)自查自評，委托第三方開展行風(fēng)建設(shè)專項評價,，全面提升醫(yī)保經(jīng)辦效能,。
四、保障措施
（一）堅持黨的全面領(lǐng)導(dǎo),。全市醫(yī)療保障部門要樹牢“四個意識”,堅定“四個自信”,做到“兩個維護”,，確保黨中央關(guān)于醫(yī)療保障決策部署落到實處。要切實發(fā)揮黨組把方向,、管大局,、保落實和黨組織戰(zhàn)斗堡壘、黨員先鋒模范作用,，為規(guī)劃落實提供堅強組織保障,。始終做到遵規(guī)守紀(jì)、持之以恒正風(fēng)肅紀(jì),，力戒形式主義官僚主義,，求真務(wù)實、真抓實干,，為規(guī)劃任務(wù)落實和維護人民群眾醫(yī)保利益奠定堅強作風(fēng)保障,。
（二）建立規(guī)劃實施機制。扎實做好規(guī)劃各項任務(wù)分解,，明確責(zé)任科室,、完成時限、實現(xiàn)路徑,，確保規(guī)劃任務(wù)高效實施,。組織開展規(guī)劃實施情況監(jiān)測評價。鼓勵多方參與,，主動接受人大,、政協(xié)、審計和社會監(jiān)督,，促進規(guī)劃各項任務(wù)更好落地,。
（三）加強規(guī)劃要素保障,。按照規(guī)劃確定目標(biāo)任務(wù)，研究制定人才,、資金等相關(guān)配套政策,、措施和機制。主動加強與市委編辦,、市委組織部,、市財政等部門的溝通，選優(yōu)配強醫(yī)保隊伍,，做好重大項目,、重大改革資金保障。強化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn),，提高醫(yī)療保障業(yè)務(wù)人員工作能力和管理水平,，促進規(guī)劃任務(wù)高質(zhì)高效完成。
（四）堅持營造良好氛圍,。認(rèn)真做好規(guī)劃編制,、實施、監(jiān)測評估,、監(jiān)督考核等工作宣傳,，報道規(guī)劃實施中涌現(xiàn)出的新機制、好做法,，新進展,、好成效。注重傾聽群眾心聲,，做好輿情研判,，及時回應(yīng)社會關(guān)切，有效合理引導(dǎo)預(yù)期,，為規(guī)劃實施營造良好社會氛圍。