索引號 | 11341700003244967K/202203-00123 | 組配分類 | 專項規(guī)劃 |
發(fā)布機構(gòu) | 宣城市人民政府(辦公室) | 發(fā)文日期 | 2022-03-21 16:04 |
發(fā)布文號 | 無 | 關鍵詞 | 醫(yī)保,醫(yī)療,保障,服務,保險,基本,基金,發(fā)展,管理,制度,機制,參保,推進,長三角,監(jiān)管,結(jié)算,經(jīng)辦,機構(gòu),全市,就醫(yī),部門文件,專項規(guī)劃 |
信息來源 | 宣城市醫(yī)療保障局 | 主題導航 | 綜合政務 |
信息名稱 | 【十四五專項規(guī)劃】關于印發(fā)《宣城市“十四五”全民醫(yī)療保障 發(fā)展規(guī)劃》的通知 | 內(nèi)容概述 | 關于印發(fā)《宣城市“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》的通知各縣(市,、區(qū))醫(yī)療保障局,局各科室、醫(yī)保中心:《宣城市“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》已經(jīng)市政府同意,,現(xiàn)印發(fā)給你們,,請認真貫徹執(zhí)行,。 |
關于印發(fā)《宣城市“十四五”全民醫(yī)療保障
發(fā)展規(guī)劃》的通知
各縣(市,、區(qū))醫(yī)療保障局,,局各科室,、醫(yī)保中心:
《宣城市“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》已經(jīng)市政府同意,,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認真貫徹執(zhí)行。
宣城市醫(yī)療保障局
2022年3月18號
宣城市“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃
為深入貫徹《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《中共安徽省委 安徽省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》,,推動全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,,促進民生幸福和共同富裕,依據(jù)《安徽省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》《宣城市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》,,制定本規(guī)劃,。本規(guī)劃是全市醫(yī)療保障領域獨立編制的第一個五年規(guī)劃,是政府發(fā)展全民醫(yī)療保障事業(yè)的重要依據(jù),。
第一章 規(guī)劃背景
第一節(jié) 發(fā)展基礎
改革探索的幾十年來, 全市醫(yī)療保障事業(yè)始終堅持以減輕群眾就醫(yī)負擔,、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定為出發(fā)點和落腳點,,不斷理順管理體制,、優(yōu)化待遇保障、合理運行基金,、提升管理服務,、強化醫(yī)保治理,在保障民生中實現(xiàn)快速發(fā)展,?!笆濉睍r期,市委,、市政府將醫(yī)療保障工作放在更加重要位置,,領導全市醫(yī)保部門緊盯制度完善、聚力改革攻堅,、強化基金監(jiān)管,、完善醫(yī)保服務,全市醫(yī)療保障事業(yè)取得加速,、長足發(fā)展,,初步形成“基本醫(yī)療保險+大病保險+醫(yī)療救助+補充醫(yī)療保險等”相互銜接、共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系,,為全市經(jīng)濟社會快速穩(wěn)定發(fā)展作出了積極貢獻,。
注:此處參保率為實際參保人數(shù)與常住人口數(shù)的比值。
——制度體系更加完善,。建立實施全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度,。實現(xiàn)全市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施。基本完成基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌,,待遇保障實現(xiàn)統(tǒng)一,。持續(xù)落實職工和城鄉(xiāng)居民大病保險制度。扎實推行醫(yī)療救助,,實現(xiàn)應救盡救,,全市累計救助14.69萬人,,資助參保金額3500.02萬元;醫(yī)療救助金額4103.88萬元,。商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助在我市共同發(fā)展,,多層次醫(yī)療保障體系加速形成、逐步完善,。
——待遇保障穩(wěn)步提升,。基本醫(yī)療保險覆蓋范圍逐步擴大。2020年,,全市基本醫(yī)療保險參保率達108.44%,。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達73.74%;普通住院“封頂線”提高至25萬元,。大病保險起付線降低至1.5萬元,,起步報銷比例從50%提高到60%(實際比例達62.93%)。城鎮(zhèn)職工,、城鄉(xiāng)居民門診慢性病病種由最少的12種統(tǒng)一調(diào)整擴大至63種。“兩病”門診用藥保障在全國率先落地,,阿卡波糖,、厄貝沙坦等67種“兩病”用藥在全市鄉(xiāng)村衛(wèi)生院(室)落地,覆蓋率和直接結(jié)算率均達100%,。
——重大改革有序推進,。推進按病種、按床日,、按項目等相結(jié)合的多元復合醫(yī)保支付方式,,統(tǒng)籌推進區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費(DIP)國家試點和區(qū)域總額預算管理下的按疾病診斷相關分組(DRG)點數(shù)付費改革、“日間病床”,、“同病同保障”3個省級試點,。推進醫(yī)藥價格改革,完成18項醫(yī)療服務項目價格調(diào)整和9項新開展醫(yī)療服務試行價格授權,。落實藥品(耗材)集中帶量采購,,國家談判藥(抗癌藥)落地“雙通道”覆蓋27家“兩定機構(gòu)”;累計采購各類談判藥,、高值醫(yī)用耗材分別達6671.39萬元,、1787.7萬元,節(jié)約醫(yī)療費用,、減輕患者負擔分別達9708.01萬元,、3394萬元。
——基金監(jiān)管成效顯著,。建立醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會議,、案件移交等機制,構(gòu)建駐點督導,、社會監(jiān)督員,、市縣互查等監(jiān)管制度體系。2020年,,全市醫(yī)?;鹗杖脒_32.95億元,支出達29.23億元,,運行總體安全,、平穩(wěn)。全力打擊欺詐騙保,,2019~2020年間,,累計查處“兩定機構(gòu)”1078家,扣減(追回)醫(yī)?;?.6億元,追回違規(guī)資金占比居全省前列,。全面實行《公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格目錄》和醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士管理制度,,對4912名醫(yī)保醫(yī)師和5340名醫(yī)保護士實施備案登記,。分別在全國和全省率先實施醫(yī)保違規(guī)行為和醫(yī)療費用增長“雙控”綜合考評、零售藥店常規(guī)藥品價格監(jiān)測和信息發(fā)布制度,,“雙控”綜合考評被列入國家醫(yī)保局醫(yī)保管理增效典型案例進行全國推廣,。
——醫(yī)保擔當充分體現(xiàn)。實施健康脫貧綜合醫(yī)療保障政策,,打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅戰(zhàn),。全市建檔立卡貧困人口基本醫(yī)療保險參保率始終保持100%?;踞t(yī)?;?/span>、大病保險基金,、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金分別支付貧困人口醫(yī)療費用2.99億元,、3535.03萬元、4103.88萬元,。推出新冠疫情防控醫(yī)保“六大保障”,,出臺職工基本醫(yī)保繳費“減延緩”等政策,推出醫(yī)?!拔遛k”等服務,,預撥新冠肺炎專項救治資金410萬元,確診患者妥善救治率100%,;為全市7826家企業(yè)減負1.03億元,。
——服務能力顯著提升,。持續(xù)改善醫(yī)保行風,深度開展“減證便民”,,在國家醫(yī)保政務服務事項清單基礎上,,實現(xiàn)17個事項辦理時限再壓縮85%以上,全部事項辦理材料再壓縮40%以上,。市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)互通,、職工參保線上申辦、市內(nèi)醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)陸續(xù)實現(xiàn),。全市48家定點醫(yī)療機構(gòu)接入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算網(wǎng),,2019~2020年間,全市跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算1.6萬人次,,醫(yī)療總費用4.11億元,,醫(yī)保基金支付3.08億元,。
——協(xié)同發(fā)展全省領先,。作為全省唯一城市參加長三角地區(qū)醫(yī)保一體化工作座談會,與上海虹口,、江蘇無錫等4地簽訂《長三角產(chǎn)業(yè)合作區(qū)醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展框架協(xié)議》,。實現(xiàn)長三角地區(qū)異地住院和普通門診就醫(yī)費用直接結(jié)算。承辦召開長三角異地就醫(yī)門診結(jié)算總結(jié)大會,,獲評長三角跨省異地門診結(jié)算工作先進集體。入選長三角跨省基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”首批省級試點,。
——智慧醫(yī)保加速構(gòu)建,。完成醫(yī)保數(shù)據(jù)中心(一期)建設及三級等保測評、“三保合一”醫(yī)保信息系統(tǒng)搭建和全市醫(yī)保數(shù)據(jù)集成,。醫(yī)保數(shù)據(jù)中心(二期)建設,、14個醫(yī)保子系統(tǒng)部署、15項醫(yī)保業(yè)務信息編碼標準貫徹,、醫(yī)保電子憑證推廣和應用有序推進,。廣德市人民醫(yī)院、績溪縣人民醫(yī)院等16家定點醫(yī)療機構(gòu)完成醫(yī)保電子憑證全流程應用上線,,實現(xiàn)“一碼通辦”全景智能服務,。
——機構(gòu)改革順利完成。宣城市醫(yī)療保障局于2019年1月31日掛牌成立,,內(nèi)設機構(gòu)3個,,下屬事業(yè)單位1個。7個縣(市,、區(qū))相繼完成醫(yī)保局組建,,市,、縣兩級醫(yī)療保障部門組建后,順利完成職能劃轉(zhuǎn),、人員轉(zhuǎn)隸等工作,,工作機制不斷健全、內(nèi)部管理持續(xù)規(guī)范,、人員隊伍不斷加強,,實現(xiàn)全市醫(yī)保系統(tǒng)平穩(wěn)有序運行。
“十三五”時期尤其是醫(yī)保部門成立以來,,全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展迸發(fā)出強勁動能,,工作跑出加速度、事業(yè)邁上新臺階,,省對市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展考核始終名列前茅,,群眾獲得感、滿意度大幅提升,,為“十四五”時期全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展奠定堅實基礎,。但當前,面對保障需求的多樣化,、醫(yī)保改革的深層化,、人口結(jié)構(gòu)的老齡化、風險防控的全面化,,全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展還存在一些問題和短板,。主要表現(xiàn)在:一是政策體系仍需健全。全市醫(yī)保領域政策尚未完全統(tǒng)一,,在職工醫(yī)保費用征繳,、大病保險、醫(yī)療救助等方面的政策碎片化問題依然存在,,全市醫(yī)保繳費不統(tǒng)一,、醫(yī)保待遇不統(tǒng)一等情況尚未完全消除,影響醫(yī)保制度的公平性,。二是基金壓力依然較大,。隨著人民群眾生活水平的提高,健康意識的增強,,對提高醫(yī)療保障待遇,、減輕大病救治負擔的期盼愈加強烈,醫(yī)療費用剛性支出持續(xù)增加,。在經(jīng)濟增速放緩,、企業(yè)階段性減征基本醫(yī)療保險費、人口老齡化趨勢加重等多重因素綜合作用下,,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支平衡壓力越來越大,,抗風險能力較弱,。三是服務能力依然不足。醫(yī)療保障服務已惠及全民,,但服務力量與服務需求難以匹配,,尤其是醫(yī)保行政執(zhí)法力量與法治政府建設、依法行政要求不相適應,;經(jīng)辦服務力量與參保群眾對高質(zhì)量醫(yī)保服務的期盼有差距,,經(jīng)辦服務下沉基層任重道遠;醫(yī)療保障信息化服務能力尚有欠缺,,“智慧醫(yī)?!苯ㄔO仍需再下功夫。
第二節(jié) 機遇和挑戰(zhàn)
“十四五”時期,,是我國邁入新發(fā)展階段,,構(gòu)建新發(fā)展格局的重要戰(zhàn)略機遇期;是我省在全面建成小康社會基礎上,,乘勢而上加快建設經(jīng)濟強,、百姓富、生態(tài)美的新階段現(xiàn)代化美好安徽的重要時期,;也是我市加速建設長三角中心區(qū)現(xiàn)代化城市,、開啟新階段現(xiàn)代化美好宣城建設的關鍵時期。國家扎實推進長三角一體化發(fā)展,、共建“一帶一路”,、長江經(jīng)濟帶發(fā)展;我省推進“一圈五區(qū)”發(fā)展格局優(yōu)化,,尤其是支持我市建設長三角中心區(qū)現(xiàn)代化城市,,高位推動“一地六縣”合作區(qū)建設,為我市健康宣城建設帶來千載難逢的機遇,。南京、杭州“雙都市圈”輻射帶動作用疊加,,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,、醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)等加速向我市匯聚、轉(zhuǎn)移,,為我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量,、跨越式發(fā)展增添強勁動能,醫(yī)療保障事業(yè)進入前所未有的“窗口期”“黃金期”,。
與此同時,,我們也面臨一些挑戰(zhàn)。在新冠疫情廣泛深遠的影響下,,醫(yī)療科技創(chuàng)新持續(xù)突破,,醫(yī)療衛(wèi)生重心正從“疾病治療”向“健康促進”轉(zhuǎn)移,,互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療、移動醫(yī)療等醫(yī)療服務模式加快發(fā)展,;加之疾病譜,、醫(yī)療衛(wèi)生資源布局、醫(yī)療費用,、就業(yè)形態(tài)等方面不斷變化,,群眾的健康意識、醫(yī)保需求等不斷提升,,都對醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提出更高要求,。
我們要深刻認識新發(fā)展階段帶來的新機遇,,時刻緊盯新形勢變化帶來的新要求,,穩(wěn)妥應對復雜環(huán)境帶來的風險挑戰(zhàn),,增強機遇意識,、戰(zhàn)略定力,,順勢作為,、奮力攻堅,,警惕風險,、堅守底線,,全力交出醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展宣城高分答卷,。
第二章 總體要求
第一節(jié) 指導思想
堅持以馬克思列寧主義、毛澤東思想,、鄧小平理論,、“三個代表”重要思想、科學發(fā)展觀,、習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,,深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神,認真落實習近平總書記考察安徽重要講話指示精神,,堅持以人民為中心的發(fā)展理念,,以推動高質(zhì)量發(fā)展為主題,以深化醫(yī)保體制機制改革為主線,,堅持創(chuàng)新增勁與平穩(wěn)推進相銜接,,協(xié)同高效與共治共享相融合,拉長長板與補齊短板相結(jié)合,,扎實推進公平醫(yī)保,、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保,、智慧醫(yī)保,、協(xié)同醫(yī)保建設,加快建成更加成熟定型的多層次醫(yī)療保障制度體系,促使全市醫(yī)療保障事業(yè)再獲新發(fā)展,、再上新臺階,,為譜寫經(jīng)濟強、百姓富,、生態(tài)美新階段現(xiàn)代化美好宣城貢獻堅實醫(yī)療保障,。
第二節(jié) 基本原則
——堅持以人為本,公平普惠,。堅持以人民為中心的發(fā)展思想,,以實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障為目標,把滿足全市人民基本醫(yī)療保障需求作為醫(yī)保工作的出發(fā)點和落腳點,,持續(xù)推動基本醫(yī)療保險應保盡保,。縮小醫(yī)療保障服務和待遇標準差異,,強化制度的公平普惠,。
——堅持穩(wěn)健持續(xù),依法監(jiān)管,。堅持精算平衡,,完善醫(yī)保籌資和待遇調(diào)整機制,;加強統(tǒng)籌共濟,,均衡各方繳費責任。扎實推進醫(yī)保法治建設,,不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式,,引入第三方監(jiān)管力量,多措并舉確保醫(yī)療保障基金安全可持續(xù),。
——堅持改革創(chuàng)新,,提質(zhì)增效。以醫(yī)藥服務改革為主線,,以大醫(yī)保,、大健康、大民生的醫(yī)療保障改革為發(fā)展方向,,以創(chuàng)新醫(yī)療服務體制機制為動力,,緊盯改革的系統(tǒng)性、整體性,、協(xié)同性,加強制度內(nèi),、政策間的有機銜接,、融會貫通,保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率,、能負擔的醫(yī)藥服務,。
——堅持精細管理,優(yōu)質(zhì)服務,。堅持上下聯(lián)動,、部門互通,充分發(fā)揮醫(yī)保統(tǒng)籌規(guī)劃,、系統(tǒng)管理效能,,優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務。強化醫(yī)藥機構(gòu)定點管理和醫(yī)保機構(gòu)經(jīng)辦管理,,實施更有效率的醫(yī)保支付,,健全監(jiān)管體制機制,積極推進智慧醫(yī)保建設,,統(tǒng)籌提升傳統(tǒng)服務和線上服務,,促進醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展,提升群眾獲得感和滿意度,。
第三節(jié) 發(fā)展目標
堅持高質(zhì)量發(fā)展,,著力打造醫(yī)療保障的“五區(qū)一新”,到2025年,,醫(yī)療保障制度體系更加成熟定型,。基本完成待遇保障,、籌資運行,、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給,、醫(yī)保管理服務等關鍵領域改革任務,。基本形成醫(yī)療保障智慧治理體系,;醫(yī)療,、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成,。醫(yī)???/span>區(qū)域一體化發(fā)展取得顯著成效,充分展現(xiàn)“排頭兵”中的醫(yī)?!邦I頭雁”風采,。
——制度體系建設取得新突破。人人享有醫(yī)療保障的全民醫(yī)保格局鞏固深化,。大病和門診慢特病保障水平顯著提升,;醫(yī)療救助對象精準識別機制建立健全,,救助水平穩(wěn)步提升;長期護理保險制度建設扎實推進,,標準化體系全面建立,。商業(yè)補充醫(yī)療保險健康發(fā)展,多層次醫(yī)療保障體系更加完善,,實現(xiàn)群眾醫(yī)療費用負擔有效減輕,。
——基金管理運行呈現(xiàn)新面貌。醫(yī)保參保繳費政策逐步健全,,以收定支,、收支平衡的可持續(xù)籌資機制全面建立,參保人員,、用人單位和政府等各方責任更加均衡,。基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌全面做實,,基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支,,縣(市、區(qū))兩級責任分擔,、管理服務一體的運行體制建立健全,。
——綜合治理能力實現(xiàn)新提升。醫(yī)?;鹂冃гu價機制進一步完善,,醫(yī)保基金預算編制,、統(tǒng)計財務分析,、基金精算等能力得到提升。醫(yī)?;鸨O(jiān)管機制更加完善,,醫(yī)保基金監(jiān)管綜合治理深入開展,,醫(yī)保大數(shù)據(jù),、智能監(jiān)控、智能服務全面應用,,監(jiān)管信息化,、數(shù)字化、智能化,、便捷化全面加強,;醫(yī)保基金信用監(jiān)管體系基本建立,。
——醫(yī)保公共服務邁上新臺階,。基層經(jīng)辦服務力量有效加強,。醫(yī)保信息化與標準化建設加快推進,醫(yī)保電子憑證應用更普遍,、便捷。以智慧醫(yī)保建設為依托的醫(yī)保公共服務惠及全市人民,,醫(yī)保政務服務事項“線上辦”覆蓋率達90%,。異地就醫(yī)直接結(jié)算服務更加便捷。醫(yī)療保障跨區(qū)域協(xié)同發(fā)展更富成效,,更好助力長三角醫(yī)保一體化發(fā)展
專欄1 “十四五”時期全民醫(yī)療保障發(fā)展主要指標
指標維度 |
主要指標 |
2020年 |
2025年 |
指標
屬性 |
參保覆蓋 |
基本醫(yī)療保險參保覆蓋率(%) |
>97 |
>97① |
約束性 |
基金安全 |
基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金收入(億元) |
32.95 |
收入規(guī)模與經(jīng)濟規(guī)模更加適應 |
預期性 |
基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金支出(億元) |
29.23 |
支出規(guī)模與經(jīng)濟發(fā)展水平,、群眾疾病健康需求相適應 |
預期性 |
|
保障程度 |
職工基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例(%) |
84.49 |
保持穩(wěn)定 |
預期性 |
居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例(%) |
76.3 |
保持穩(wěn)定 |
預期性 |
|
重點救助對象符合規(guī)定的住院費用救助比例(%) |
70 |
≥70 |
預期性 |
|
個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例(%) |
27.7 |
27 |
約束性 |
|
精細管理 |
實行按疾病診斷相關分組和按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例(%) |
— |
70 |
預期性 |
公立醫(yī)療機構(gòu)通過省級集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品(不含中藥飲片)金額的比例(%) |
— |
90 |
預期性 |
|
公立醫(yī)療機構(gòu)通過省級集中采購平臺采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例(%) |
— |
80 |
預期性 |
|
藥品集中帶量采購品種(個) |
53 |
>500② |
預期性 |
|
高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種(類) |
4 |
≥5③ |
預期性 |
|
優(yōu)質(zhì)服務 |
住院費用跨省直接結(jié)算率④(%) |
>70 |
85以上 |
預期性 |
醫(yī)療保障政務服務事項線上可辦率(%) |
25 |
90 |
預期性 |
|
醫(yī)療保障政務服務事項窗口可辦率(%) |
100 |
100 |
約束性 |
注:①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險參保率每年保持在95%以上。
②指到2025年本市落實國家和省級藥品集中帶量采購品種達500個以上,。
③指到2025年本市落實國家和省級高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種達5類以上,。
④指住院費用跨省直接結(jié)算人次占全部住院跨省異地就醫(yī)人次的比例。
第三章 主要任務
第一節(jié) 完善醫(yī)療保障制度體系,,打造公平保障樣板區(qū)
1.促進基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一,。完善職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障機制,待遇與繳費掛鉤,,基金分別建賬,、分賬核算。嚴格落實醫(yī)療保險待遇清單制度,,執(zhí)行基本醫(yī)療保障確定內(nèi)涵,、待遇邊界、政策權限及制定流程,。提高生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施成效,,完善全市生育保險待遇保障政策,合理提高保障標準,,減輕生育負擔,。做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。
2.促進待遇保障更加公平適度,。根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)?;鸪惺苣芰侠泶_定基本醫(yī)療保險待遇。穩(wěn)定基本醫(yī)療保險住院待遇,,穩(wěn)步提高門診待遇,。建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制,改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶,。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障政策,、“兩病”門診用藥保障機制,推進“兩病”醫(yī)防一體,。完善和規(guī)范大病保險制度,,統(tǒng)一全市職工大病,、城鄉(xiāng)居民大病保險等政策,優(yōu)化大病保險制度與基本醫(yī)療保險,、醫(yī)療救助制度銜接,,提升政策整體性、系統(tǒng)性,。
3.推動醫(yī)療救助規(guī)范實施,。建立完善全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助實施辦法,實施分層分類救助,,規(guī)范救助范圍,、標準、方式,、程序和基金管理,。完善疾病應急救助管理運行機制,確保需急救的急重危傷病患者不因費用問題影響救治,。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制,,加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、大病保險及其他社會救助制度有效銜接,;做好“一站式”結(jié)算,,提高醫(yī)療救助便捷性。
專欄2 重大疾病救助工程 |
1.強化基本醫(yī)保保障功能,。合理提高基本醫(yī)保保障待遇,,及時落實國家(省)集中帶量采購,、談判藥支付等政策,。
2.提升大病保障能力。在完善大病保險保障政策的基礎上,,規(guī)范落實傾斜支付政策,。
3.增強醫(yī)療救助托底保障功能,通過明確診療方案,、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施降低醫(yī)療成本,,提高年度醫(yī)療救助限額,合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例,。
4.建立救助對象及時精準識別機制,,加強部門協(xié)同,做好各類困難群眾身份信息共享,,及時將符合條件的納入醫(yī)療救助范圍,。
5.健全防范化解因病致貧返貧的長效機制。強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測,,依申請落實醫(yī)療保障政策,。
6.健全引導社會力量參與機制,。鼓勵商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助發(fā)展,壯大慈善醫(yī)療救助,。引導實施合理診療,,促進有序就醫(yī),嚴控不合理醫(yī)療費用,。 |
4.不斷豐富醫(yī)療保障供給,。嚴格落實基本醫(yī)保責任,為商業(yè)健康保險留足發(fā)展空間,。鼓勵支持引導商保機構(gòu)完善保障內(nèi)容,規(guī)范商保機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務,;指導推出宣城“惠民?!薄VС稚虡I(yè)保險機構(gòu)與中醫(yī)藥機構(gòu)合作開展健康管理服務,。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)將老年人常見慢性病非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍,。鼓勵社會慈善捐贈,引導慈善等社會力量參與醫(yī)療救助,。支持醫(yī)療互助有序發(fā)展,,推動醫(yī)療保障與醫(yī)療互助信息共享及在職職工醫(yī)療互助保障。積極申請列入長期護理保險制度試點,,積極應對人口老齡化,。
5.有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果,,建立鞏固脫貧攻堅成果與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接政策體系,,實現(xiàn)健康脫貧綜合醫(yī)療保障向三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡,確保特困人員,、低保對象,、返貧致貧人口、返貧監(jiān)測人口等農(nóng)村低收入人口穩(wěn)定納入三重制度覆蓋范圍,。合理確定農(nóng)村居民待遇保障標準,,實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平整體提升,杜絕過度保障,。
6.強化重大疫情醫(yī)療保障,。針對突發(fā)疫情等緊急情況,完善醫(yī)保支付政策,,實施重大疫情醫(yī)保預付機制,,完善費用清算、結(jié)算機制,,確保醫(yī)療機構(gòu)先救治,、后收費,,減輕群眾后顧之憂。
第二節(jié) 健全依法行政體系,,打造法治醫(yī)保建設示范區(qū)
1.建立健全依法行政制度體系,。扎實推進《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等醫(yī)保領域法律法規(guī)落實。建立統(tǒng)一領導,、部門協(xié)同,、上下聯(lián)動的醫(yī)保行政執(zhí)法工作機制。健全行政執(zhí)法公示,、執(zhí)法全過程記錄,、重大執(zhí)法決定法制審查、行政復議案件處理等工作制度,。落實國家工作人員學法用法,,扎實開展“機關集中學法月”等活動。
2.規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法,。有序開展醫(yī)療保障行政規(guī)范性文件“立改廢”,。定期完善權責、執(zhí)法事項,、服務“三項清單”,。按規(guī)定,嚴格行政處罰程序,,使用規(guī)范執(zhí)法文書,,合規(guī)行使自由裁量權。落實法律顧問審核,、合法性審查,、公平性競爭審查、社會風險評估等制度,,確保醫(yī)療保障行政行為依法合規(guī)和公平公正,。
3.增強醫(yī)療保障執(zhí)法力量。設立醫(yī)保專門監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu),,明確職責范圍,;加強醫(yī)保專職執(zhí)法隊伍建設,充分發(fā)揮職能,。建立和完善部門間相互配合,、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度,推進部門間信息共享和互聯(lián)互通,,形成紀檢監(jiān)察,、醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安,、市場監(jiān)管,、審計等部門緊密聯(lián)合的強效監(jiān)管,常態(tài)開展部門會商和聯(lián)合執(zhí)法,,落實案件移交移送制度,,構(gòu)建醫(yī)保綜合執(zhí)法局面。
4.營造良好醫(yī)保法治氛圍,。借鑒“楓橋經(jīng)驗”,,組建一支由市縣一體的醫(yī)保社會監(jiān)督員隊伍和矛盾紓解員隊伍,實施醫(yī)保信訪網(wǎng)格化管理,,依法穩(wěn)妥處置醫(yī)保領域信訪事項,。落實醫(yī)保普法責任制,突出抓好醫(yī)療保障領域法治宣傳教育,扎實開展醫(yī)保“集中宣傳月”等活動,,推進《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)深入人心,、人人遵守,營造良好醫(yī)保法治氛圍,助力法治宣城建設,。
第三節(jié) 嚴格醫(yī)保監(jiān)督管理,打造醫(yī)保制度運行安全區(qū)
1.提升基本醫(yī)療保險參保質(zhì)量,。推行分類參保制度下的應保盡保,。建立健全醫(yī)保與公安、民政,、衛(wèi)生健康,、鄉(xiāng)村振興等部門的數(shù)據(jù)共享機制,實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)查詢,,確保應保盡保,。開展參保數(shù)據(jù)清洗,提升參保數(shù)據(jù)質(zhì)量,,避免重復參保,。加強醫(yī)保、稅務和商業(yè)銀行等合作,,推進“線上+線下”并行繳費,,優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費服務。全面實現(xiàn)基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)高效便民,。
2.完善可持續(xù)籌資分擔機制,。落實醫(yī)保籌資主體責任,,優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu),,提高醫(yī)保基金互助共濟能力,。均衡個人,、用人單位,、政府三方籌資繳費責任。嚴格落實既定基準費率制度,,研究規(guī)范繳費基數(shù),。研究建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤機制,優(yōu)化個人繳費和政府補助結(jié)構(gòu),。適應平臺經(jīng)濟,、線上經(jīng)濟等新業(yè)態(tài)發(fā)展,完善,、優(yōu)化靈活就業(yè)人員參保政策和繳費方式,。
3.做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。制定基本醫(yī)療保險基金責任分擔辦法等配套政策,,明確分級管理責任,。在全市實施以“統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一基金管理,、統(tǒng)一協(xié)議管理,、統(tǒng)一經(jīng)辦服務、統(tǒng)一信息管理”為標準的基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度,,提高基本醫(yī)療保險共濟能力,,助力省級統(tǒng)籌。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào),。探索推進市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理,。
4.加強醫(yī)保基金預算管理,。科學編制醫(yī)?;鹗罩ьA算和管理辦法,加強預算執(zhí)行監(jiān)督,。實施預算績效管理,,推進醫(yī)保基金管理績效評價,。加強醫(yī)?;鹁悖瑯?gòu)建收支平衡機制,;積極引入第三方專業(yè)力量,,實施基金運行精準測算;定期開展醫(yī)?;疬\行分析和風險評估預警,。針對異地就醫(yī)直接結(jié)算、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等模式,加強跨區(qū)域醫(yī)?;鹗罩顩r分析和風險預警,,確保基金運行安全平穩(wěn),。
5.健全醫(yī)?;鸨O(jiān)管體制。建成醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系,。建立并完善部門間相互配合,、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度和現(xiàn)場檢查、飛行檢查,、專項檢查,、重點檢查、專項整治等相結(jié)合的多形式檢查制度,。推行“雙隨機,、一公開”監(jiān)管機制,規(guī)范各類檢查行為,。提升監(jiān)管效能,,利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng),將按疾病診斷分組付費,、按病種分值付費等新型支付方式,、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新型診療模式、“兩定”機構(gòu)日常動態(tài)監(jiān)管等納入智能監(jiān)管范圍,,完成基金監(jiān)管從人工抽單向大數(shù)據(jù)監(jiān)管的跨越,。
專欄3 基金監(jiān)管智能監(jiān)控工程 |
1.完成智能監(jiān)控信息子系統(tǒng)落地應用,,落實全國統(tǒng)一的智能監(jiān)控規(guī)則庫,,并動態(tài)更新。
2.根據(jù)支付方式改革,、商業(yè)健康保險發(fā)展和長期護理保險推進需要,,不斷完善基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫。
3.將異地就醫(yī),、購藥直接結(jié)算納入智能監(jiān)控范圍,。
4.打通醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)和醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng),實現(xiàn)互聯(lián)互通和實時數(shù)據(jù)傳輸,。
5.推廣視頻監(jiān)控,、生物特征識別等技術應用。
6.開展藥品,、醫(yī)用耗材進銷存實時管理,,對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)藥服務行為進行實時監(jiān)控和預警提醒。 |
6.探索創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方式。完善對醫(yī)療服務的監(jiān)管,、監(jiān)控機制,,深入實施“雙控”綜合考評,強化綜合監(jiān)管和信息披露,。引入信息技術服務機構(gòu),、會計師事務所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量,,參與基金監(jiān)管,。建立駐點監(jiān)督、聯(lián)系督導,、社會監(jiān)督員等制度,,暢通投訴、舉報等渠道,,加強現(xiàn)場督導和社會監(jiān)管,。定期公開發(fā)布基本醫(yī)療保險參保及基金收支、結(jié)余等情況,,加大醫(yī)?;鸨O(jiān)管典型案例通報,實現(xiàn)政府監(jiān)管,、社會監(jiān)督,、輿論監(jiān)督良性互動。
7.推進醫(yī)保信用管理體系建設,。圍繞信用承諾,、信用評價、信息共享,、結(jié)果公開,、結(jié)果運用、信息修復等,,構(gòu)建醫(yī)療保障信息管理制度體系,,將醫(yī)保信用體系納入全市信用體系管理,依法依規(guī)開展醫(yī)療保障領域守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒,。推進醫(yī)藥機構(gòu)信息披露,,公開醫(yī)藥費用、服務價格等信息,。實施藥品,、耗材生產(chǎn)流通等企業(yè)信用承諾制,促進行業(yè)規(guī)范,。將參保人員醫(yī)保信用納入市民的誠信評分,,增加個人失信成本,。
第四節(jié) 凝聚共同發(fā)展合力,打造協(xié)同共進成果共享區(qū)
1.推動醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整,。做好國家新版藥品目錄落地工作,,完成省級增補藥品市級消化任務。落實民族藥,、醫(yī)療機構(gòu)制劑,、中藥飲片準入管理辦法,保障參保人員基本用藥需求,。健全醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制,、醫(yī)保準入談判制度及醫(yī)保藥品、診療項目,、醫(yī)用耗材評價和退出機制,。加強醫(yī)保目錄落地情況監(jiān)測,做到醫(yī)保目錄與醫(yī)保信息系統(tǒng)全面,、無縫銜接,。探索推進醫(yī)保定點民營醫(yī)療機構(gòu)藥品(耗材)醫(yī)保支付價格談判和標準確定。
2.構(gòu)建多元復合式醫(yī)保支付方式,。充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式牽引作用,,構(gòu)建總額預算管理下按病種(病組)、按人頭,、按床日,、按項目等多元復合式醫(yī)保支付方式。深入實施區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費(DIP)國家試點和區(qū)域總額預算管理下的按疾病診斷相關分組(DRG)點數(shù)付費,、基層醫(yī)療機構(gòu)適宜日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算,、“同病同保障”醫(yī)保支付方式改革3個省級試點。支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展,,持續(xù)推進中醫(yī)藥適宜技術和優(yōu)勢病種支付方式改革,,將符合條件的中醫(yī)藥制劑納入醫(yī)保支付范圍。完善縣域醫(yī)共體醫(yī)??傤~預算管理機制,,建立經(jīng)濟性評價制度,,加強監(jiān)督考核,。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間協(xié)商談判機制,推動構(gòu)建共治共享格局,。
3.深化藥品(耗材)集中帶量采購制度改革,。做好國家、省集中帶量采購藥品(耗材)落地工作,。做好藥品(耗材)供應監(jiān)測預警和問題調(diào)處,。完善與集中帶量采購相配套的落地激勵約束機制,,開展藥品集中帶量采購醫(yī)保基金結(jié)余獎勵市級試點,,適時拓展擴大試點成效,。配合推動“一地六縣”合作區(qū)、長三角地區(qū)及全國性藥品(耗材)聯(lián)盟采購,。做好公立醫(yī)療機構(gòu)非乙類醫(yī)用設備集中采購,,支持公立醫(yī)療機構(gòu)診療能力提升。
4.強化醫(yī)藥服務價格治理,。建立藥品(耗材)價格函詢,、約談等制度,對藥品(耗材)價格異常變動開展分析,、預警,、應對。深入實施定點藥店常規(guī)藥品價格監(jiān)測與信息發(fā)布制度,。探索建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制,,穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務價格調(diào)整,支持公立醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療服務收入占比,。優(yōu)化新增醫(yī)療服務項目管理,,支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務”,促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務供給,、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流動,、醫(yī)療服務降本增效。探索建立藥品(耗材)價格信息共享機制,,與市場監(jiān)管,、衛(wèi)生健康等部門聯(lián)動,加強醫(yī)藥服務價格監(jiān)管,,推進醫(yī)藥行業(yè)規(guī)范健康發(fā)展,。
5.完善醫(yī)保定點協(xié)議管理。全面落實醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu),、醫(yī)療保障定點零售藥店管理辦法,,制定醫(yī)保“兩定機構(gòu)”準入評估辦法,,統(tǒng)一執(zhí)行全省醫(yī)保協(xié)議范本,適時推進電子醫(yī)保協(xié)議網(wǎng)簽,。優(yōu)化醫(yī)保定點申請、評審,、管理,、退出等機制,開展醫(yī)保定點履約檢查,、考核,,強化結(jié)果運用,。支持符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點協(xié)議管理。完善國家談判藥落地“雙通道”機制,,不斷拓展“雙通道”定點藥店覆蓋范圍,。加強異地就醫(yī)費用監(jiān)管,促進異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算納入就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容,。
6.深化醫(yī)??鐓^(qū)域協(xié)同發(fā)展。推動長三角醫(yī)保一體化發(fā)展,,按要求落實統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策和“三大目錄”,。逐步提高長三角“一網(wǎng)通辦”服務水平,探索推進長三角跨省基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”省級試點,、長三角地區(qū)門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算等工作,。落實異地就醫(yī)費用聯(lián)審互查。探索構(gòu)建蘇皖合作區(qū)(“一地六縣”合作區(qū))醫(yī)保一體化發(fā)展“先行區(qū)”,,圍繞制度,、經(jīng)辦、結(jié)算,、監(jiān)管,、宣傳等方面先行先試,促進醫(yī)保事業(yè)跨區(qū)域協(xié)同發(fā)展,,為長三角醫(yī)保一體化發(fā)展貢獻宣城智慧,。
專欄4 區(qū)域醫(yī)保一體化工程 |
1.印發(fā)實施《“一地六縣”合作區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)同發(fā)展合作方案》,探索建立聯(lián)席會議,、服務聯(lián)辦,、聯(lián)合檢查、信息對接等機制,,推進跨區(qū)域聯(lián)辦通辦,、直接結(jié)算、協(xié)同監(jiān)管等,。
2.積極配合建立長三角地區(qū)藥品醫(yī)用耗材聯(lián)盟招采機制,。
3.探索開展長三角地區(qū)門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。
4.積極推進長三角地區(qū)醫(yī)保業(yè)務“一網(wǎng)通辦”,,加快完成長三角醫(yī)保參保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)信息平臺建設,,實現(xiàn)醫(yī)保長三角地區(qū)跨省醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務聯(lián)辦。
5.完善異地就醫(yī)醫(yī)?;鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算管理機制,,在總額預付的前提下,,探索跨區(qū)域異地就醫(yī)基金預算試點,,與當?shù)蒯t(yī)?;鹬Ц斗绞礁母镄纬捎行?lián)動。
6.采取集中宣傳與日常宣傳相結(jié)合,,現(xiàn)場宣傳與網(wǎng)絡宣傳相補充,,以宣傳冊、海報等形式,,加大宣傳力度,,提高異地就醫(yī)各項政策知曉度。 |
第五節(jié) 強化信息支撐和數(shù)字牽引,,打造智慧醫(yī)保先行區(qū)
1.開展“智慧醫(yī)?!毙畔⑵脚_建設。落實“智慧醫(yī)?!表椖渴∈泄步ㄈ蝿?,打造醫(yī)保專屬云,搭建安全高效醫(yī)保專網(wǎng),,實現(xiàn)全市醫(yī)保數(shù)據(jù)集成,、業(yè)務貫通。完成醫(yī)保公共服務,、經(jīng)辦管理,、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類14個子系統(tǒng)及DIP,、DRG醫(yī)保支付方式改革結(jié)算系統(tǒng)建設和實施應用,。持續(xù)推進醫(yī)保電子憑證推廣與應用,搭建應用場景,、優(yōu)化應用功能,,實現(xiàn)醫(yī)保服務“一碼通辦”全景智能服務。動態(tài)維護15項醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準,,推動編碼標準在智能審核,、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等多場景應用,。
2.加快醫(yī)保服務數(shù)字化進程,。優(yōu)化部門間數(shù)據(jù)共享機制,促使申辦材料,、辦理時限“雙精簡”,。逐步將醫(yī)保公共服務事項全部納入政務服務平臺。利用醫(yī)保信息化平臺,、政務服務網(wǎng)等,,逐步實現(xiàn)醫(yī)保費用征繳、慢性病資格申請,、異地就醫(yī)備案等醫(yī)保服務全程網(wǎng)辦和醫(yī)療報銷回執(zhí),、生育報銷,、生育津貼、職工參保明細,、個人賬戶明細,、醫(yī)療結(jié)算明細等“移動端”查詢,提升醫(yī)保數(shù)字化服務水平,。
3.推進醫(yī)保大數(shù)據(jù)綜合治理,。全面發(fā)揮全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺優(yōu)勢,加強對醫(yī)療保障基礎信息數(shù)據(jù),、結(jié)算數(shù)據(jù),、定點醫(yī)藥機構(gòu)管理數(shù)據(jù)的采集、存儲,、清洗,、使用。優(yōu)化部門間信息數(shù)據(jù)協(xié)同共享機制,,開展多維度數(shù)據(jù)校驗,,實現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析和開發(fā)利用,。發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)重要支撐作用,,拓展醫(yī)保數(shù)據(jù)在政策制定、精細化管理,、風險防控等領域的應用研究,,提高醫(yī)保信息化、精細化,、數(shù)字化治理水平,。
4.筑牢醫(yī)保信息安全防線。規(guī)范醫(yī)保信息系統(tǒng)建設與管理,,明確數(shù)據(jù)所有權,、使用權。建立醫(yī)保數(shù)據(jù)使用規(guī)則,,確保醫(yī)保數(shù)據(jù)服務于政府決策,、醫(yī)保基金安全評估和監(jiān)管,、醫(yī)保公共政策研究等,。加強醫(yī)保網(wǎng)絡和信息系統(tǒng)安全防護,完善網(wǎng)絡安全事件應急處置機制,,預防和減少網(wǎng)絡安全事件造成的危害和損失,。依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全,防止泄露個人隱私。將醫(yī)保信息數(shù)據(jù)納入內(nèi)部審計管理,,杜絕篡改數(shù)據(jù),、利用信息謀利、貪污挪用醫(yī)?;鸬惹闆r,。
專欄5 醫(yī)保信息化工程 |
1.搭建市級醫(yī)保信息平臺,。推進公共服務,、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控,、宏觀決策四大類14個子系統(tǒng)建設和實施應用,。
2.拓展醫(yī)保電子憑證應用功能。拓展在預約掛號,、診間結(jié)算,、檢查檢驗、藥房取藥,、報告打印,、病歷查詢等線下場景中應用,在醫(yī)院小程序中預約掛號,、支付結(jié)算,、病歷查詢、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務,、慢性病在線續(xù)方等線上場景應用,。
3.持續(xù)推進醫(yī)保信息業(yè)務編碼落地。積極推動疾病診斷,、手術操作等15項編碼標準在智能審核,、DIP和DRG付費、異地就醫(yī)結(jié)算,、招標采購,、基金監(jiān)管等多種場景的測試應用。
4.深入做好數(shù)據(jù)清查,。從參保源頭建立信息核驗機制,,把住參保信息入口關,確保信息準確,,統(tǒng)籌推進跨地區(qū)重復參保清理等工作,。
5.推進“互聯(lián)網(wǎng)+政務服務”。全面推進醫(yī)保電子憑證,、移動支付在醫(yī)療保險領域應用,。開展人工智能、大數(shù)據(jù)、云計算在醫(yī)保經(jīng)辦,、支付方式改革,、醫(yī)療衛(wèi)生服務及醫(yī)保與金融業(yè)務融合等領域研究,為基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展賦能,。 |
第六節(jié) 織牢高效便捷服務體系,,打造優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務新標桿
1.健全醫(yī)保經(jīng)辦服務體系。構(gòu)建并逐步完善市,、縣,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))經(jīng)辦服務網(wǎng),,基本實現(xiàn)經(jīng)辦服務大廳到縣,、經(jīng)辦窗口到鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、經(jīng)辦服務到村(社區(qū))的縣以下醫(yī)保經(jīng)辦服務體系,。借助醫(yī)療機構(gòu),、合作銀行、商保公司的專業(yè)和網(wǎng)點優(yōu)勢,,推進經(jīng)辦窗口前置,,醫(yī)保服務下沉。
2.持續(xù)提升醫(yī)保服務質(zhì)量,。推進醫(yī)保公共服務標準化,、規(guī)范化建設,制定實施全市統(tǒng)一的醫(yī)保政務服務事項清單和辦事指南,,實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務“六統(tǒng)一”,。推進線下、線上服務深度融合,,開展經(jīng)辦窗口標準化建設,,實現(xiàn)一站式服務、一窗口辦理,、一單制結(jié)算,;推進醫(yī)保服務事項網(wǎng)上辦、掌上辦,、刷臉辦,,促進醫(yī)保服務整體聯(lián)動、全流程在線,,做到線上線下一套服務標準,。堅持智能服務與傳統(tǒng)服務并行,提升服務智能化,、適老化水平,。引入信息技術服務機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)、社會服務機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務,,提升服務效能,。
專欄6 優(yōu)化經(jīng)辦服務工程 |
1.實現(xiàn)全市醫(yī)保經(jīng)辦標準化窗口全覆蓋。出臺醫(yī)療保障管理服務窗口標準規(guī)范,,制定示范窗口評定標準,,實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的地標識別功能,規(guī)范服務,。
2.加強窗口規(guī)范化建設,,強化窗口制度建設,實現(xiàn)綜合柜員制各縣(市,、區(qū))全覆蓋,。
3.建成醫(yī)保經(jīng)辦服務示范窗口,;建設醫(yī)療保障基層服務,、定點醫(yī)療機構(gòu)、智慧醫(yī)保管理服務示范點,。
4.推廣預約服務,、延時服務、上門服務,、應急服務,,暢通優(yōu)先服務綠色通道。
5.推進流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)網(wǎng)上辦理,。
6.落實服務大廳帶班值班制度,,提高窗口服務滿意度。
7.優(yōu)化跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理服務,。擴大跨省直接結(jié)算的覆蓋范圍,,提高直接結(jié)算率。
8.開展醫(yī)療費用手工(零星)報銷線上服務,,提供住院,、普通門診、門診慢特病費用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務,。
9.強化醫(yī)保手工報銷結(jié)算管理,。探索推進醫(yī)保零星手工報銷全流程線上跟蹤、查詢,。 |
3.推進異地就醫(yī)直接結(jié)算,。完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系,加快完善配套政策,。依托國家異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng),,推進跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)擴面,實現(xiàn)全市參保群眾異地就醫(yī)備案便捷高效,住院,、門診費用跨省直接結(jié)算,。依托全國一體化政務服務平臺、“皖事通辦”市級平臺,,建立“通辦窗口”,,逐步實現(xiàn)醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移、異地就醫(yī)備案,、異地住院費用報銷,、門診慢性病申請、門診慢性病報銷,、意外傷害協(xié)查,、基本醫(yī)療保險參保信息變更等事項“跨省通辦”。
4.全面落實國家醫(yī)保標準,。完善上下聯(lián)動,、部門合作、職責分明的工作機制,,強化醫(yī)保工作銜接,。落實國家醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準,執(zhí)行標準化工作體制機制,。推動醫(yī)療保障標準在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用,。向定點醫(yī)藥機構(gòu)提供標準服務。強化標準實施與監(jiān)督,。
5.實施醫(yī)保服務績效評價,。建立健全經(jīng)辦管理服務績效管理體系與激勵約束機制,提高經(jīng)辦管理服務能力和效率,。加強醫(yī)保系統(tǒng)行風建設,,全面實施“好差評”制度,組織開展全市行風建設自查自評,,委托第三方開展行風建設專項評價,,全面提升醫(yī)保經(jīng)辦效能。
四,、保障措施
(一)堅持黨的全面領導,。全市醫(yī)療保障部門要樹牢“四個意識”,堅定“四個自信”,做到“兩個維護”,確保黨中央關于醫(yī)療保障決策部署落到實處,。要切實發(fā)揮黨組把方向,、管大局、保落實和黨組織戰(zhàn)斗堡壘,、黨員先鋒模范作用,,為規(guī)劃落實提供堅強組織保障,。始終做到遵規(guī)守紀、持之以恒正風肅紀,,力戒形式主義官僚主義,,求真務實、真抓實干,,為規(guī)劃任務落實和維護人民群眾醫(yī)保利益奠定堅強作風保障,。
(二)建立規(guī)劃實施機制。扎實做好規(guī)劃各項任務分解,,明確責任科室,、完成時限、實現(xiàn)路徑,,確保規(guī)劃任務高效實施,。組織開展規(guī)劃實施情況監(jiān)測評價。鼓勵多方參與,,主動接受人大,、政協(xié)、審計和社會監(jiān)督,,促進規(guī)劃各項任務更好落地,。
(三)加強規(guī)劃要素保障,。按照規(guī)劃確定目標任務,,研究制定人才、資金等相關配套政策,、措施和機制,。主動加強與市委編辦、市委組織部,、市財政等部門的溝通,,選優(yōu)配強醫(yī)保隊伍,做好重大項目,、重大改革資金保障,。強化業(yè)務學習培訓,提高醫(yī)療保障業(yè)務人員工作能力和管理水平,,促進規(guī)劃任務高質(zhì)高效完成,。
(四)堅持營造良好氛圍。認真做好規(guī)劃編制,、實施,、監(jiān)測評估、監(jiān)督考核等工作宣傳,,報道規(guī)劃實施中涌現(xiàn)出的新機制,、好做法,,新進展、好成效,。注重傾聽群眾心聲,,做好輿情研判,及時回應社會關切,,有效合理引導預期,,為規(guī)劃實施營造良好社會氛圍。