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《宣城市生育保險和職工基本醫(yī)療保險

合并實(shí)施辦法》政策解讀

 

一,、《實(shí)施辦法》出臺的背景

為貫徹落實(shí)《安徽省醫(yī)療保障局 安徽省人力資源和社會保障廳 安徽省財(cái)政廳 安徽省衛(wèi)生和健康委員會 國家稅務(wù)總局安徽省稅務(wù)局 中國人民銀行合肥中心支行關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕13號）要求，遵循保留險種,、保障待遇,、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路,，做好我市生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施工作,，實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行,、征繳管理一致,、監(jiān)督管理統(tǒng)一、待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,、經(jīng)辦服務(wù)一體化,。

二、《實(shí)施辦法》的保障內(nèi)容

    （一）參保繳費(fèi)

1.參加職工基本醫(yī)療保險的單位和在職職工同步參加生育保險,。

2.合并實(shí)施以后的職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)費(fèi)率,，根據(jù)生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)比例之和確定。國家機(jī)關(guān),、事業(yè)單位按6.9%的費(fèi)率繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi),，其他用人單位按7.0%的費(fèi)率繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，單位職工個人不繳納生育保險費(fèi),，仍按2%的費(fèi)率繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi),。

 3.按照收支平衡的原則，根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金支出情況和生育待遇的需求,，確定合并實(shí)施以后的職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)費(fèi)率正常調(diào)整,。

    4.參保單位以上年度所有職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。職工繳費(fèi)基數(shù)低于全省上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的,，按60%繳納,；高于全省上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的，按300%繳納,。

    （二）待遇標(biāo)準(zhǔn)

1.生育保險待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼,。

2.國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位按6.9%的費(fèi)率繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi),，女職工產(chǎn)后享受生育醫(yī)療費(fèi)用定額補(bǔ)貼,，不享受生育津貼。其他參保單位按7.0%的費(fèi)率繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi),，且于女職工產(chǎn)后連續(xù)繳費(fèi)滿6個月的,，女職工可正常享受生育保險醫(yī)療待遇和生育津貼；女職工產(chǎn)后連續(xù)繳費(fèi)不足6個月的,，女職工可正常享受生育保險醫(yī)療待遇,，按參保單位實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)計(jì)發(fā)生育津貼,。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，只享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇,，不享受生育津貼待遇,。

3.參保單位男職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相應(yīng)生育醫(yī)療待遇后,，按照定額補(bǔ)差的方式支付生育醫(yī)療費(fèi)用待遇,。

4.生育津貼以職工所在用人單位上年度職工月平均工資為基數(shù)，按照女職工生育和計(jì)劃生育手術(shù)時懷孕月數(shù)計(jì)發(fā),。生育津貼的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)按月執(zhí)行：

（1）女職工懷孕3個月（不含3個月）以下流產(chǎn)的,，享受一個月生育津貼；
　?。?/span>2）女職工懷孕3個月（含3個月）以上7個月（不含7個月）以下流產(chǎn),、引產(chǎn)的，享受一個半月生育津貼,；
　?。?/span>3）女職工懷孕7個月（含7個月）以上引產(chǎn)的，享受三個月生育津貼,；

（4）女職工順產(chǎn)的,，享受五個月生育津貼;剖腹產(chǎn)的，增加半個月生育津貼;多胞胎生育的,，每多生育一個嬰兒,，增加半個月的生育津貼。

5.參保人員符合計(jì)生政策規(guī)定生育,、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的,，生育保險基金按以下定額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)支付相關(guān)生育醫(yī)療費(fèi)用，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由本人支付,。

（1）順產(chǎn)：1000元,；

（2）難產(chǎn)：1400元；

（3）剖宮產(chǎn)：2400元,；

（4）妊娠4個月以上流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)）：360元,；

（5）妊娠4個月以下流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)）：105元；

（6）放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器（含宮內(nèi)節(jié)育器）：70元,；

（7）輸卵管結(jié)扎術(shù)：185元,；

（8）輸精管結(jié)扎術(shù)：180元；

（9）產(chǎn)前檢查：400元,。

6.參保人員因生育引起合并癥和并發(fā)癥的住院醫(yī)療費(fèi)用,，按照職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    （三）醫(yī)療服務(wù)管理

1.參保人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的，按照醫(yī)療保險相關(guān)政策辦理備案手續(xù),，于生產(chǎn)后攜相關(guān)材料至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)；參保職工在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育并伴有并發(fā)癥的,，按照醫(yī)療保險相關(guān)政策辦理備案手續(xù),，按照醫(yī)療保險相關(guān)政策進(jìn)行報(bào)銷。

2.申領(lǐng)生育保險待遇時需提供下列資料：

（1）符合法律,、法規(guī)規(guī)定生育的有關(guān)材料,；

（2）身份證（復(fù)印件）；

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有關(guān)醫(yī)學(xué)證明（嬰兒出生證明及女職工出院記錄,、發(fā)票等）,。

    （四）業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理   

1.參保人員的生育待遇審核支付工作，根據(jù)屬地管理原則,，由市本級,、各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé),。

2.生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施后實(shí)行統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理,。市本級、各縣（市,、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議時,，增加生育醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理內(nèi)容。

    （五）基金帳戶管理

1.撤銷原生育保險基金財(cái)政專戶,、收入戶,、支出戶，并入職工基本醫(yī)療保險財(cái)政專戶,、收入戶,、支出戶。不再單列生育保險基金收入,，在職工基本醫(yī)療保險基金待遇支出中增設(shè)生育待遇支出項(xiàng)目,。

2.建立健全基金風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，堅(jiān)持基金運(yùn)行情況公開,，加強(qiáng)內(nèi)部控制,，確保基金安全運(yùn)行,。

3.生育保險基金如有結(jié)余,，并入職工基本醫(yī)療保險基金。

    （六）本辦法自2020年1月1日起實(shí)施,。