各市,、縣醫(yī)療保障局，財(cái)政局：

為深入貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2019〕43號(hào)）,、《中共安徽省委 安徽省人民政府關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展具體舉措》（皖發(fā)〔2020〕11號(hào)）等文件精神,，進(jìn)一步支持促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，決定在全省試行中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi),，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一,、充分認(rèn)識(shí)改革重要意義

試行中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)，是建立管用高效多元醫(yī)保支付方式的內(nèi)在要求,，也是支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新的重要舉措,，各統(tǒng)籌地區(qū)要充分認(rèn)識(shí)改革的重要意義，堅(jiān)持以人民健康為中心,，在按病組（DRG）付費(fèi),、按病種分值（DIP）付費(fèi)模式下，建立健全符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式,。鼓勵(lì)實(shí)行中西醫(yī)“同病同效同價(jià)”,，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的診療特色、技術(shù)價(jià)值與價(jià)格優(yōu)勢(shì),，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)參?；颊摺⑨t(yī)療機(jī)構(gòu),、醫(yī)務(wù)人員,、醫(yī)?；鸲喾焦糙A(yíng)，助力中醫(yī)藥事業(yè)更好地傳承創(chuàng)新發(fā)展,。

二,、規(guī)范實(shí)施改革政策路徑

（一）試行病種選擇。按照“中醫(yī)優(yōu)勢(shì)突出,、治療路徑清晰,、臨床療效確切、費(fèi)用明確可控”的原則,，結(jié)合我省中醫(yī)藥發(fā)展?fàn)顩r和按療效價(jià)值付費(fèi)特點(diǎn),，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，征求醫(yī)療機(jī)構(gòu),、專(zhuān)家意見(jiàn)等基礎(chǔ)上,，分批遴選確定適宜中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，并動(dòng)態(tài)調(diào)整發(fā)布,。首批確定“鎖骨骨折”等6個(gè)試行病種,，鼓勵(lì)有條件的統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實(shí)際探索適當(dāng)增加試行病種。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn),。各統(tǒng)籌地區(qū)已納入DRG/DIP實(shí)際付費(fèi),、具有開(kāi)展中醫(yī)藥適宜技術(shù)項(xiàng)目資質(zhì)，且開(kāi)設(shè)有相應(yīng)住院病區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，自愿在公布的病種范圍內(nèi)選擇病種開(kāi)展按療效價(jià)值付費(fèi)的,，可向所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，經(jīng)審核具備相應(yīng)資質(zhì)后納入結(jié)算范圍,。

（三）病種收治規(guī)范,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及接診醫(yī)生嚴(yán)格把握收治標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合條件,、擬納入按療效價(jià)值付費(fèi)的病例，履行向患者告知義務(wù),，并按照規(guī)范的中醫(yī)臨床路徑采取相應(yīng)的中醫(yī)辨證治療,、中西醫(yī)結(jié)合治療。患者達(dá)到與西醫(yī)同等療效標(biāo)準(zhǔn)后出院的,，可納入按療效價(jià)值付費(fèi),。收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者做好相應(yīng)延伸治療，不再另行收費(fèi),。

（四）醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),。按療效價(jià)值付費(fèi)病例納入DRG/DIP付費(fèi)范圍，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參照對(duì)應(yīng)DRG/DIP付費(fèi)病組（病種）分值（點(diǎn)數(shù)）60%左右的比例計(jì)算,，體現(xiàn)中醫(yī)“簡(jiǎn)便驗(yàn)廉”優(yōu)勢(shì),。病種分組及支付標(biāo)準(zhǔn),，由各統(tǒng)籌地區(qū)按照體現(xiàn)中醫(yī)藥技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和醫(yī)保基金使用效率原則確定,，并實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整,。參保人員按有關(guān)醫(yī)療保障政策規(guī)定享受報(bào)銷(xiāo)待遇。

（五）醫(yī)保結(jié)算流程,。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)在DRG/DIP付費(fèi)結(jié)算系統(tǒng)中增加按療效價(jià)值付費(fèi)試點(diǎn)病種目錄及編碼,。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)各市DRG/DIP付費(fèi)結(jié)算流程要求，在DRG/DIP付費(fèi)結(jié)算系統(tǒng)中及時(shí)規(guī)范上傳按療效價(jià)值付費(fèi)病種的住院費(fèi)用數(shù)據(jù),。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)DRG/DIP付費(fèi)結(jié)算流程與清算規(guī)則,，向試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保預(yù)付款，開(kāi)展年終清算,。

（六）退出路徑管理,。住院期間如保守治療失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療，以及保守治療失敗3個(gè)月內(nèi)再次入院治療的,，扣還已按療效價(jià)值付費(fèi)撥付的醫(yī)?？铐?xiàng)，按DRG/DIP付費(fèi)或原付費(fèi)方式結(jié)算,；對(duì)治療未完成轉(zhuǎn)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的,，報(bào)所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，退出按療效價(jià)值付費(fèi)范圍,。

三,、健全完善改革配套措施

（一）細(xì)化制定方案。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實(shí)際細(xì)化制定工作方案,，明確試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)程序,、病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保經(jīng)辦流程等事宜,，并報(bào)省醫(yī)保局備案,，積極穩(wěn)妥推進(jìn)改革。要定期評(píng)估按療效價(jià)值付費(fèi)工作情況,，完善工作機(jī)制,。

（二）全面組織培訓(xùn)。各統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織指導(dǎo),，認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)保系統(tǒng),、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)保部門(mén)懂政策,、會(huì)經(jīng)辦,，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確把握改革精神，為參?；颊咛峁┵|(zhì)優(yōu)價(jià)宜的中醫(yī)藥服務(wù),，確保各項(xiàng)改革任務(wù)規(guī)范有效落地,。

（三）做好系統(tǒng)維護(hù)。省醫(yī)保信息中心提供醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺(tái)支持,，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)相關(guān)功能的維護(hù)上線(xiàn),，確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)保端與醫(yī)院端的數(shù)據(jù)傳輸、結(jié)算,、質(zhì)控,、監(jiān)管等功能，保障改革工作順利推進(jìn),。

（四）加強(qiáng)服務(wù)管理,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)規(guī)范診療行為，建立臨床評(píng)判機(jī)制,，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理,，嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫(xiě)中西醫(yī)疾病名稱(chēng)、操作名稱(chēng)及相應(yīng)代碼,，并按照中醫(yī)臨床路徑規(guī)范診療,。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)要結(jié)合DRG/DIP付費(fèi)規(guī)則與按療效價(jià)值付費(fèi)特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)“分解住院”“低標(biāo)住院”“高套分組”“費(fèi)用分解”等情形的監(jiān)督管理,，定期開(kāi)展就診人次,、病種費(fèi)用、基金支出等的監(jiān)測(cè)分析,，及時(shí)預(yù)警疑點(diǎn)問(wèn)題,，有效維護(hù)醫(yī)保基金安全,。

（五）積極宣傳引導(dǎo),。各統(tǒng)籌地區(qū)要廣泛宣傳按療效價(jià)值付費(fèi)方式改革重要意義，積極營(yíng)造群眾信中醫(yī),、用中醫(yī)的良好氛圍,。及時(shí)總結(jié)、大力宣傳按療效價(jià)值付費(fèi)在減輕群眾負(fù)擔(dān),、節(jié)約醫(yī)保資金,、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)等方面的工作成效。

本《通知》自2024年7月1日起試行,，試行期為2年，試行實(shí)施后入院的病例按規(guī)定納入按療效價(jià)值付費(fèi)范圍,。

 

附件：中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)試行病種（第一批） 

 

 

 

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2024年4月1日　　　　

附件

中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)試行病種（第一批）