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關(guān)于公開征求《宣城市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績效評價辦法

（征求意見稿）》意見的公告

 

為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，建立健全醫(yī)?；鹗褂每冃гu價機(jī)制,，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?，我局根據(jù)《安徽省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績效評價辦法（試行）》（皖醫(yī)保〔2023〕84號）,、《宣城市基本醫(yī)療保險區(qū)域總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施辦法》（宣醫(yī)保秘〔2023〕16號）等文件要求,，結(jié)合我市實(shí)際，起草了《宣城市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績效評價辦法（征求意見稿）》?，F(xiàn)面向社會公眾征求意見,。相關(guān)意見建議請于2024年10月14日前發(fā)送至電子郵箱xcsybk@163.com，并請留下您的聯(lián)系方式,。

聯(lián)系人：市醫(yī)保局待遇保障和醫(yī)藥管理科耿煦

聯(lián)系電話：0563-2830097

電子郵箱：xcsybk@163.com

 

附件：宣城市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績效評價辦法（征求意見稿）

 

 

                    宣城市醫(yī)療保障局    

2024年9月13日    

宣城市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革

績效評價辦法

（征求意見稿）

 

根據(jù)《安徽省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績效評價辦法（試行）》（皖醫(yī)保發(fā)〔2023〕84號）《宣城市基本醫(yī)療保險區(qū)域總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施辦法》（宣醫(yī)保秘〔2023〕16號）等文件要求,，現(xiàn)就宣城市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績效評價制定如下辦法,。

一、總體要求

落實(shí)省,、市支付方式改革三年行動計劃要求,，深化醫(yī)保支付方式改革，建立醫(yī)?；鹗褂每冃гu價機(jī)制,，發(fā)揮“指揮棒”作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，提高醫(yī)保基金使用效益,，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,。

二、評價事項(xiàng)

（一）評價對象及主體,。宣城市市域內(nèi)施行DRG 點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。每年初，市級醫(yī)保部門對市域內(nèi)三級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度DRG支付方式改革工作實(shí)施績效評價（另行發(fā)文）,。各縣（市,、區(qū)）醫(yī)保部門具體負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)二級及以下施行DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施績效評價。

（二）評價指標(biāo)及構(gòu)成,。DRG支付方式改革績效評價共設(shè)置24項(xiàng)評價指標(biāo),。其中，圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式改革進(jìn)展情況,，設(shè)置5項(xiàng)一級指標(biāo)18項(xiàng)核心指標(biāo),，共95分；針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在推進(jìn)支付方式改革工作中可能存在的問題,，特別是影響DRG結(jié)算的不合理行為，設(shè)置3項(xiàng)負(fù)面清單,，共20分,；結(jié)合我市DRG支付運(yùn)行實(shí)際，設(shè)置3項(xiàng)本地個性化指標(biāo),，共20分,。各項(xiàng)指標(biāo)實(shí)行動態(tài)調(diào)整。

1.組織建設(shè)情況（20分）,。主要評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同配合開展支付方式改革的制度建設(shè)和人員配備情況,，包括4項(xiàng)指標(biāo)，即：（1）內(nèi)部管理制度,；（2）績效分配制度,；（3）培訓(xùn)制度,；（4）專職人員配備。

2.醫(yī)療服務(wù)情況（20分）,。主要評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制和質(zhì)量控制情況,，包括4項(xiàng)指標(biāo)，即：（1）費(fèi)用消耗指數(shù),；（2）時間消耗指數(shù),；（3）覆蓋DRG病組數(shù)；（4）病例組合指數(shù),。

3.費(fèi)用控制情況（25分）,。主要評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用控制和門診費(fèi)用管理情況，包括5項(xiàng)指標(biāo),，即：（1）參?；颊?/span>實(shí)際支付率；（2）參?；颊叽尉≡嘿M(fèi)用,；（3）人次人頭比；（4）住院人次,。

4.管理質(zhì)量情況（20分）,。主要評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清單質(zhì)量和住院特殊病例情況，包括3項(xiàng)指標(biāo),，即：（1）結(jié)算清單完整率,；（2）結(jié)算清單準(zhǔn)確率；（3）特殊結(jié)算病例占比,。

5.任務(wù)完成情況（10分）,。主要評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)全覆蓋情況，包括3項(xiàng)指標(biāo),，即：（1）病種覆蓋率,；（2）入組結(jié)算率；（3）醫(yī)?；鸶采w率,。

6.地方指標(biāo)（20分）。結(jié)合本地DRG改革推進(jìn)情況,，設(shè)置3項(xiàng)個性化指標(biāo),，即：（1）基礎(chǔ)病組占比；（2）醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入的比例,；（3）職工醫(yī)保,、居民醫(yī)保均次住院費(fèi)用差異率。

7.負(fù)面清單（20分）。主要包括部分影響 DRG 結(jié)算的不合理行為,，包括3項(xiàng)指標(biāo),，即：（1）低標(biāo)入院、分解住院,、不合理收費(fèi),；（2）高編低靠、分解費(fèi)用,；（3）推諉病人等情況,。

具體指標(biāo)體系和指標(biāo)說明，詳見附件1和附件2,。

三,、評價安排

（一）評價周期

1.日常監(jiān)測。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)通過DRG結(jié)算數(shù)據(jù)等大數(shù)據(jù)分析,，每季度對指標(biāo)體系備注欄中標(biāo)有“★”的項(xiàng)目開展監(jiān)測,，監(jiān)測結(jié)果向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報，用于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常診療行為,。

2.年度評價,。績效評價按年度組織實(shí)施，在年度清算前完成,；數(shù)據(jù)時限范圍為上一年的1月1日-12月31日,。

（二）評價辦法。核心指標(biāo)中的定性指標(biāo)由評價專家根據(jù)參評醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的資料,，現(xiàn)場評分,；定量指標(biāo)由市醫(yī)保中心從DRG信息系統(tǒng)中提取確定，不宜直接提取的,，可通過組織專家查看臺賬,、實(shí)地抽查和日常監(jiān)督情況給予評分。地方指標(biāo)根據(jù)由醫(yī)保部門根據(jù)DRG系統(tǒng)數(shù)據(jù)情況給予評分,。負(fù)面清單指標(biāo)根據(jù)評價專家病案抽檢,、日常稽核,、基金監(jiān)管等情況,，給予相應(yīng)扣分。

四,、評價結(jié)果評定及應(yīng)用

（一）結(jié)果評定

1.按照三級、二級,、一級及以下,、專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別設(shè)定績效評價分值，其中,，三級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿分135分,，二級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿分125分，一級及以下綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿分110分,，?？?/span>醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿分110分。績效評價分為兩個等級,，得分為滿分60%(含)以上為合格等級,，60%以下為不合格等級。

2.同等級?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)只有一家時,，定量指標(biāo)得分取同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均分。

3.出現(xiàn)重大負(fù)面輿情的,，實(shí)行“一票否決”,，直接評定為不合格。

（二）結(jié)果運(yùn)用

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績效評價結(jié)果納入年終清算指標(biāo),，即,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算總點(diǎn)數(shù)=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)*系數(shù)?？冃гu價結(jié)果為合格,，系數(shù)為1.0；績效評價結(jié)果為不合格,，系數(shù)為0.999,。合格中特別優(yōu)秀的，授予年度DRG優(yōu)秀醫(yī)療機(jī)構(gòu),。評價結(jié)果抄送衛(wèi)生健康管理部門,，推動評價結(jié)果與公立醫(yī)院績效考核相掛鉤。

五,、組織實(shí)施

（一）提高思想認(rèn)識,。各級醫(yī)保部門和參評醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識DRG支付方式改革績效評價的重要意義，統(tǒng)一思想,，積極參與,。醫(yī)保部門各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)要協(xié)作配合，共同參與到支付方式改革績效評價中,，形成工作合力,，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高規(guī)范化、精細(xì)化醫(yī)療服務(wù)管理水平,。

（二）堅持公開公平公正,。及時向社會公開負(fù)面清單,，通過醫(yī)保服務(wù)熱線、服務(wù)窗口等平臺等線上線下多種平臺受理群眾反映相關(guān)問題,。有效發(fā)揮信息化手段在評價工作中的支撐保障作用,，確保評價過程公平公正，評價結(jié)果真實(shí)客觀,。建立反饋和溝通機(jī)制,，將評價結(jié)果即時反饋醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暢通被評醫(yī)療機(jī)構(gòu)對評價結(jié)果異議反映渠道,。

（三）強(qiáng)化政策宣傳,。各級醫(yī)保部門要堅持正確的輿論導(dǎo)向，及時準(zhǔn)確解讀績效評價相關(guān)政策,，促進(jìn)參評醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確認(rèn)識專項(xiàng)評價結(jié)果,，營造良好的社會氛圍，推動支付方式改革工作向規(guī)范,、高效,、縱深發(fā)展。 

 

附件：1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績效評價指標(biāo)體系

2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績效評價指標(biāo)體系說明