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近日,，安徽省醫(yī)療保障局,、安徽省財政廳聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于試行中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2024〕21號）（以下簡稱《通知》）?，F(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：              

一,、出臺背景及過程

為深入貫徹黨中央,、國務(wù)院關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的決策部署，認真落實國家醫(yī)保局及我省關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的工作安排,，加大醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展力度,，省醫(yī)保局主動學習借鑒外省經(jīng)驗做法，在黃山,、宣城2市先期試點,，開展專題工作調(diào)研,，在此基礎(chǔ)上草擬了《通知》初稿?！锻ㄖ方?jīng)臨床專家論證,，征求了各市、省衛(wèi)生健康委（省中醫(yī)藥管理局）,、省財政廳意見,，并向社會公開征求意見后，經(jīng)省醫(yī)保局局長辦公會集體審議,，4月1日與省財政廳聯(lián)合印發(fā),。

二、主要內(nèi)容

（一）什么是中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費,？

中醫(yī)藥在部分疾病的治療當中,，具有療效、價格等方面的“簡便驗廉”優(yōu)勢,。醫(yī)保選擇部分中醫(yī)優(yōu)勢突出,、治療路徑清晰、臨床療效確切,、費用明確可控的病種,，當定點醫(yī)療機構(gòu)對此類病種采取中醫(yī)診療路徑規(guī)范治療后，可達到與西醫(yī)同等療效且費用明顯低于西醫(yī)治療費用的,，醫(yī)保在按病種付費（按病組或按病種分值付費,，即DRG/DIP付費）體系下，比照該病種西醫(yī)治療費用的一定比例與醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算,，即減少參?；颊摺⑨t(yī)?；鸬膶嶋H支出，又讓醫(yī)療機構(gòu)獲得醫(yī)保資金結(jié)余,，支持醫(yī)療機構(gòu)使用中醫(yī)適宜技術(shù),。

（二）首批納入的病種有哪些？

首批確定鎖骨骨折（鎖骨骨折）,、肱骨骨折（肱骨近端骨折）,、肱骨骨折（肱骨外科頸骨折）、橈骨骨折（橈骨遠端骨折）,、尺橈骨干雙骨折（橈尺骨骨干骨折）,、胸腰椎骨折（單純性胸、腰椎骨折）等6個病種,，同時,，鼓勵有條件的統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實際探索適當增加試行病種,。

（三）哪些醫(yī)療機構(gòu)可開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費？

對已納入當?shù)?/font>DRG/DIP實際付費,，具有開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)項目資質(zhì),，且開設(shè)相應(yīng)住院病區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)申請,、審核通過后納入中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費結(jié)算范圍,。

（四）病種收治的相關(guān)要求？

定點醫(yī)療機構(gòu)及接診醫(yī)生嚴格把握收治標準,，對符合條件,、擬納入按療效價值付費的病例，履行向患者告知義務(wù),，并按照規(guī)范的中醫(yī)臨床路徑采取相應(yīng)的中醫(yī)辨證治療,、中西醫(yī)結(jié)合治療?；颊哌_到與西醫(yī)同等療效標準后出院的,，可納入按療效價值付費。

（五）醫(yī)?；鹑绾沃Ц?？

按療效價值付費病例納入DRG/DIP付費范圍，付費標準參照對應(yīng)DRG/DIP付費病組（病種）分值（點數(shù)）60%左右的比例計算,。病種分組及支付標準,，由各市醫(yī)保部門按照體現(xiàn)中醫(yī)藥技術(shù)勞務(wù)價值和醫(yī)保基金使用效率的原則確定,，并實施動態(tài)調(diào)整,。參保人員仍然按醫(yī)療保障有關(guān)政策規(guī)定實行按項目報銷，個人只需支付個人應(yīng)承擔的費用,。

（六）哪些情形退出按療效價值付費,？

住院期間如保守治療失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療，以及保守治療失敗3個月內(nèi)再次入院治療的,，扣還已按療效價值付費撥付的醫(yī)?？铐棧?/font>DRG/DIP付費或原付費方式結(jié)算,；對治療未完成轉(zhuǎn)其他醫(yī)療機構(gòu)治療的,，報所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后，退出按療效價值付費范圍,。

（七）《通知》執(zhí)行時間,？

《通知》自2024年7月1日起執(zhí)行，試行期為2年，試行實施后入院的病例按規(guī)定納入按療效價值付費范圍,。

三,、創(chuàng)新做法

1.創(chuàng)新付費方式，支持中醫(yī)發(fā)展,。在按病組（DRG）付費,、按病種分值（DIP）付費模式下，對按照中醫(yī)診療路徑治療后療效接近西醫(yī)治療效果,，且費用明顯低于西醫(yī)治療費用的疾病,，醫(yī)保參照西醫(yī)治療費用的一定比例設(shè)置付費標準，既支持發(fā)揮中醫(yī)“簡便驗廉”優(yōu)勢,，降低患者實際費用負擔,，又讓醫(yī)療機構(gòu)獲得一定的醫(yī)保資金結(jié)余，鼓勵臨床采用中醫(yī)適宜技術(shù),，從而促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展,。

2.明確病種范圍，全省統(tǒng)一試行,。在總結(jié)試點經(jīng)驗,，征求醫(yī)療機構(gòu)、專家意見等基礎(chǔ)上,，按照“中醫(yī)優(yōu)勢突出,、治療路徑清晰、臨床療效確切,、費用明確可控”的原則,，首批確定了“鎖骨骨折”等6個試行病種，在全省統(tǒng)一試行按療效價值付費,，確保全省試點工作統(tǒng)一部署,、統(tǒng)一范圍、統(tǒng)一管理,。

3.規(guī)范政策路徑,，有序推進實施。通過明確病種選擇,、機構(gòu)確認,、收治規(guī)范、付費標準,、結(jié)算流程等政策規(guī)范，確保改革不走樣,。同時,，在推進試點過程中充分尊重地方實際，各統(tǒng)籌地區(qū)細化方案,、加強培訓,、優(yōu)化系統(tǒng),、加強監(jiān)管，積極穩(wěn)妥推進各項改革任務(wù),。

 

    解讀機關(guān)：省醫(yī)保局

    咨詢處室：醫(yī)藥服務(wù)管理處

    聯(lián)  系 人：何云艷

    聯(lián)系方式：0551—69029756