為統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇,，根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關于印發(fā)安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》（皖政辦〔2019〕14號）,、《安徽省醫(yī)療保障局關于印發(fā)<安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施細則（試行）>的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號）精神,，制定本實施方案,。
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中,、三中全會精神，深入貫徹落實習近平總書記視察安徽重要講話精神,，堅持兜底線,、織密網(wǎng)、建機制,，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度，推動實現(xiàn)保障更加公平,、管理更加規(guī)范,、醫(yī)療資源利用更加高效。
二,、基本原則
（一）以收定支,，收支平衡。堅持以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余的原則，因地制宜,，適度保障,，合理確定待遇標準。
（二）有序銜接,，平穩(wěn)過渡,。統(tǒng)籌銜接基本醫(yī)保、大病保險,、醫(yī)療救助等制度,，妥善處理既有保障政策，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡,。
（三）保障基本,，提升質(zhì)量。堅持以?；緸橹?，完善門診、住院,、大病保險保障政策,，持續(xù)提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障質(zhì)量。
三,、保障待遇
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)（急診急救除外）發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用,，按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）門診
1.普通門診,。在參保縣(市,、區(qū))域內(nèi)一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用報銷比例為55%,，普通門診單次報銷限額（含一般診療費）:一級以下定點醫(yī)療機構(gòu)20元/次/日，一級定點醫(yī)療機構(gòu)30元/次/日;普通門診報銷可向二級定點醫(yī)療機構(gòu)延伸,，報銷限額20元/次/日,；年度報銷限額150元/人/年，以家庭戶為單位統(tǒng)籌使用,。
2.常見慢性病門診,。省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用報銷比例為60%；省外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)療費用報銷比例為50%,。一個年度設起付線為200元,，年報銷限額：2500元/年，患兩種及以上慢性病的,，每增加一個病種,，年報銷限額增加500元，每人年最高報銷限額4500元.
3.特殊慢性病門診,。省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用按當次就診醫(yī)療機構(gòu)普通住院政策報銷,，年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機構(gòu)計算1次起付線。省外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用,，參照市外省屬三級醫(yī)院普通住院標準執(zhí)行報銷,，起付線設定為2000元。
4.其他門診,。
（1）建立全市大額門診醫(yī)藥費用報銷制度:一個年度內(nèi)，所患疾病不屬宣城市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險慢性病規(guī)定病種范圍的患者,，個人在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診醫(yī)藥費用達到3000元以上的,，超出部分按30%予以報銷，報銷限額3000元/年,。
（2）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的18周歲以下苯丙酮尿癥及四氫生物喋呤缺乏癥的罕見病患者,，在省內(nèi)省級或市級婦幼健康服務機構(gòu)門診就診，其醫(yī)藥及專用食品費用納入基本醫(yī)保報銷范圍,，不設起付線,，按65%的比例報銷，年度累計報銷限額為2萬元,。
（二）普通住院
1.起付線與報銷比例,。
一級及以下醫(yī)療機構(gòu)起付線200元，報銷比例85%,；
二級和縣級醫(yī)療機構(gòu)起付線500元,，報銷比例80%,；
三級（市屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線700元，報銷比例75%,；
三級（省屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線1000元,，報銷比例70%。
對于上年度次均費用達到上一級別醫(yī)療機構(gòu)80%及以上的市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu),，將執(zhí)行上一級別醫(yī)療機構(gòu)報銷政策,；具體醫(yī)療機構(gòu)名單將由市醫(yī)療保障局確定并報省醫(yī)保局備案后統(tǒng)一發(fā)布。
到市域外（不含省外）住院治療的,，上述類別醫(yī)療機構(gòu)起付線增加1倍,，報銷比例降低5個百分點。
到省外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,，起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算,，最高不超過1萬元），報銷比例60%,。
2.封頂線與保底報銷
（1）一個保險年度內(nèi),，基本醫(yī)療保險基金報銷額度實行累計封頂（含分娩住院、意外傷害住院,、特殊慢性病門診及按病種付費等）,，封頂線25萬元。
（2）對普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用實行保底報銷,，報銷比例省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)45%,，省外醫(yī)療機構(gòu)40%。
3.特別規(guī)定
（1）除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務工（經(jīng)商）地,、長期居住地外,，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，報銷比例（含保底比例）再降低10個百分點,。
（2）參保人員到市確定的毗鄰省外醫(yī)療機構(gòu)住院,，可參照省內(nèi)或市域內(nèi)同類別醫(yī)療機構(gòu)報銷政策執(zhí)行。
（3）醫(yī)保按病種付費和支持中醫(yī)藥發(fā)展等政策另行規(guī)定,。
（三）分娩住院
住院分娩（含剖宮產(chǎn)）可享受定額補助,，補助標準為800元/次；有并發(fā)癥或合并癥住院的按普通住院政策執(zhí)行,，但不再享受定額補助,。
（四）意外傷害住院
明確有他方責任的意外傷害住院醫(yī)藥費用不予報銷；明確無他方責任的意外傷害住院醫(yī)藥費用按普通住院待遇報銷,；無法確定有無他方責任的意外傷害住院,，符合規(guī)定的住院費用起付線以上部分按50%予以報銷，單次（是指具備完整的一次出入院過程）封頂額2萬元,，不設保底線,。因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院,，按普通住院報銷政策執(zhí)行，申請報銷者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節(jié)證據(jù),。
（五）大病保險,。
一個保險年度內(nèi)，參保人員負擔的合規(guī)醫(yī)藥費用累計超過大病保險起付線的部分,，大病保險基金分費用段按比例報銷,。
1.起付線。一個保險年度計1次起付線,，2019年度宣城市大病保險起付線為1.5萬元,。
2.報銷比例。
大病保險起付線以上5萬元以內(nèi)段,，報銷比例60%,；
5-10萬元段，報銷比例65%,；
10-20萬元段,，報銷比例75%；
20萬元以上段,，報銷比例80%,。
3.封頂線。省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)大病保險封頂線30萬元/年,，省外醫(yī)療機構(gòu)大病保險封頂線20萬元/年,，不疊加計算；一個保險年度內(nèi),，大病保險合規(guī)可報費用同時含省內(nèi)省外醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用的,，執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)封頂政策。
四,、有關要求
（一）統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障待遇低于原有標準的,，原政策可暫保持不變，執(zhí)行到2019年12月31日,，從2020年1月1日起再執(zhí)行本方案。建檔立卡貧困人口綜合醫(yī)療保障待遇按中央和省有關文件執(zhí)行,，跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算按照國家有關規(guī)定執(zhí)行,。
（二）市醫(yī)保局應根據(jù)本實施方案制定實施細則。
（三）本實施方案自2019年7月1日起施行,。
附件：安徽省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險三級（省屬）醫(yī)院及宣城市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險慢性病病種范圍
附件
安徽省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險三級（省屬）醫(yī)院及宣城市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險慢性病病種范圍
一,、三級（省屬）醫(yī)院
中國科技大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院），安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,，蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院,，皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院,，安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,，安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院（安徽省針灸醫(yī)院）,，中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九O一醫(yī)院、武警安徽省總隊醫(yī)院,，安徽省兒童醫(yī)院,，安徽省胸科醫(yī)院，安徽省第二人民醫(yī)院,，蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院,，安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院,，皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院,，安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院，安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院西區(qū)）,，安徽醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院（安徽省口腔醫(yī)院,，視同省屬三級醫(yī)院管理）。
二,、常見慢性病病種范圍
常見慢性病病種范圍：高血壓（Ⅱ,、Ⅲ級）、慢性心功能不全,、冠心病,、腦出血及腦梗死（恢復期）、慢性阻塞性肺疾病,、潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病,、糖尿病、甲狀腺功能亢進,、甲狀腺功能減退,、癲癇、帕金森病,、風濕（類風濕）性關節(jié)炎,、重癥肌無力、結(jié)核病,、特發(fā)性血小板減少性紫激,、硬皮病、晚期血吸蟲病,、銀屑病,、白癜風、艾滋病機會性感染、白塞氏病,、強直性脊柱炎,、肌萎縮、支氣管哮喘,、精神障礙（非重性）,、腎病綜合征、彌漫性結(jié)締組織病,、腦性癱瘓（小于7歲）,、腰椎間盤突出、高尿酸血癥,、視網(wǎng)膜黃斑變性,、溶血性貧血、前列腺增生,、慢性萎縮性胃炎,、慢性骨髓炎、腦垂體瘤,、慢性胰腺炎,。
三、特殊慢性病病種范圍
特殊慢性病病種范圍：再生障礙性貧血,、白血病,、血友病、精神障礙（重性）,、惡性腫瘤（放化療）,、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、器官移植術后（抗排異治療）,、心臟瓣膜置換術后,、血管支架植入術后、肝硬化（失代償期）,、肝豆狀核變性,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤,、骨髓瘤,、骨髓增生異常綜合征、心臟冠脈搭橋術后（抗排異治療）,、心臟起搏器置入術后（抗排異治療）,、慢性活動性肝炎、慢性腎炎,。
四,、本方案所稱“市域”指設區(qū)的市行政區(qū)劃范圍,。
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