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一,、背景依據(jù)

為進一步完善基本醫(yī)療保險支付制度,，以價值為導(dǎo)向促進醫(yī)療行為合理有效，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率,，助力分級診療,，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫（1.0版）的通知》和《宣城市區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作實施方案》等要求，結(jié)合我市實際,，制定本辦法,。

二、主要內(nèi)容

（一）寧國市,、績溪縣,、旌德縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間結(jié)算職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院（含按項目、按病種付費等結(jié)算類型）費用,，適用本辦法,。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，按照市級統(tǒng)籌有關(guān)政策結(jié)算,。

（二）寧國市,、績溪縣、旌德縣執(zhí)行統(tǒng)一的DIP病種,、病種分值,。各縣（市）醫(yī)保部門分別計算轄區(qū)內(nèi)分值點值，并與轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算,。

（三）總額預(yù)算根據(jù)“以收定支,、收支平衡、略有結(jié)余”原則合理編制,。寧國市,、績溪縣、旌德縣分別制定本縣域內(nèi)職工醫(yī)保,、居民醫(yī)?；鹉甓戎С鲱A(yù)算，單獨核算,。

（四）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支出預(yù)算=上年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出決算總額×（1＋醫(yī)?；鹉甓戎С鲈鲩L率）。醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率原則上不超過10%,。

（五）居民醫(yī)保基金對縣域醫(yī)共體實行按人頭總額預(yù)付管理。

（六）設(shè)立縣（市）年度調(diào)劑金,。職工醫(yī)保按本年度職工醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算的2.5%，居民醫(yī)保按當(dāng)年籌資總額扣除增量基金風(fēng)險金和大病保險基金后的5%,，分別提取職工醫(yī)保,、居民醫(yī)保年度調(diào)劑金。

（七）年度調(diào)劑金原則上按照以下順序分配使用：1.按規(guī)定支付縣域內(nèi)招標采購的藥品及耗材激勵,、不納入醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算范圍的病種及藥品,、診療項目和耗材的醫(yī)保支出。2.定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的醫(yī)療費用高于年度DIP結(jié)算費用合理超支部分,。3.其他特殊情況下醫(yī)保費用的合理支出,。

（八）各定點醫(yī)療機構(gòu)的差異系數(shù)原則上按以下辦法確定：實施首年區(qū)域內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)的差異系數(shù)=該院醫(yī)療機構(gòu)差異系數(shù)×70%+該院所在等級醫(yī)療機構(gòu)等級差異系數(shù)×30%,。隨著DRG點數(shù)付費方式改革的深入,，會逐步提高定點醫(yī)療機構(gòu)等級差異系數(shù)的占比。

（九）在次月月底前完成上月住院病例結(jié)算,。

（十）定點醫(yī)療機構(gòu)職工,、居民醫(yī)保月度結(jié)算額=［醫(yī)療機構(gòu)職工、居民醫(yī)保當(dāng)月分值×職工,、居民醫(yī)保月度分值點值-（月度本縣域職工,、居民參保人員在本院住院的總費用-月度本縣域職工、居民參保人員在本院住院按項目付費報銷的職工,、居民醫(yī)?；鹂傤~）］×90%

（十一）年終清算。在下年度的第一季度內(nèi)完成年終清算,。定點醫(yī)療機構(gòu)年終清算總額=定點醫(yī)療機構(gòu)DIP病種付費總額－當(dāng)年已預(yù)付的月度結(jié)算額-審核扣減金額

若該年度的職工,、居民醫(yī)保住院醫(yī)保基金預(yù)算支出總額大于年度住院按項目付費報銷的職工,、居民醫(yī)?；鹂傤~，該年度的職工醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額調(diào)整為住院按項目付費報銷的職工醫(yī)?；鹂傤~，該年度的居民醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額不做調(diào)整,。若該年度住院按項目付費報銷的職工、居民醫(yī)?；鹂傤~大于該年度的職工,、居民醫(yī)保住院醫(yī)保基金預(yù)算支出總額,，該年度的職工,、居民醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額不做調(diào)整。

（十二）DIP試點區(qū)域內(nèi)職工,、居民醫(yī)?？缈h域住院月度結(jié)算先按項目付費結(jié)算，在年終以就醫(yī)地年度分值點值納入DIP進行年度清算,。

（十三）試點地區(qū)納入DIP結(jié)算范圍的醫(yī)療機構(gòu)按項目實際發(fā)生的統(tǒng)籌基金合規(guī)支付總額大于DIP年終清算金額的,，超過DIP年終清算金額的15%以下（含）部分定為醫(yī)保清算后補償范圍，通過年度調(diào)劑金予以補償,。超過年終清算金額的15%以上部分不予補償,。

（十四）本辦法由宣城市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

三,、執(zhí)行日期

本辦法自2021年9月1日起施行,。