《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌
實施辦法（試行）》政策解讀
一,、基金征繳
（一）參保范圍,。凡未參加職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?！?，且符合下列條件之一的人員，應(yīng)當參加居民醫(yī)保：一是本市戶籍居民,；二是本市常住人口，在原籍未參加基本醫(yī)療保險的人員和其未成年子女,；三是各類在校學生,；四是持永久居留證的外籍人員，隨在本市工作外籍人員共同生活的未成年子女,。
（二）征繳標準,。居民醫(yī)保基金實行政府補助和個人繳費相結(jié)合,，全市統(tǒng)一征繳標準,。
建立居民醫(yī)保征繳標準動態(tài)調(diào)整機制，合理劃分政府與個人的征繳責任,。具體征繳標準由市醫(yī)療保障,、財政等部門按規(guī)定公布執(zhí)行。
（三）登記繳費,。居民醫(yī)保實行年度繳費,，集中登記。集中繳費期原則上為每年的9月至12月,。繳費方式采取線上和線下繳費相結(jié)合,，線上繳費模式通過醫(yī)保微信公眾號、皖事通APP,、銀行客戶端等渠道自主繳費,；線下繳費模式采取政府統(tǒng)一組織，多方協(xié)作配合,，集中征收或委托村（社區(qū)）等集中代收,。各類全日制高等學校中的全日制本專科生,、研究生(以下簡稱“大學生”)以學校為單位參加居民醫(yī)保。
已參加職工醫(yī)?；蛟谑杏蛲鈪⒓踊踞t(yī)療保險的人員,，不得重復參加我市居民醫(yī)保。
下列人員可在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)補辦居民醫(yī)保參保繳費手續(xù),，按照規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇,。
1.新生兒實行“落地”參保，自出生之日起3個月內(nèi)憑戶口本辦理參保繳費的,，繳納個人參保費用,，自出生之日起享受當年居民醫(yī)保待遇；超過3個月參保繳費的,，按當年籌資總額參保繳費,，自繳費之日起享受當年居民醫(yī)保待遇,。
2.退役士兵應(yīng)自報到之日起1個月內(nèi)申請參加居民醫(yī)保，并按規(guī)定繳納個人參保費用,，自報到之日起享受居民醫(yī)保待遇,。自報到之日起超過1個月申請參加居民醫(yī)保，按當年籌資總額參保繳費,，自報到之日起享受居民醫(yī)保待遇,。
3.當年度大學畢業(yè)生、刑滿釋放人員,、參加職工醫(yī)保因勞動關(guān)系終止或其他原因中止醫(yī)療保險關(guān)系的人員,，應(yīng)自畢業(yè)戶口遷入、刑滿釋放,、勞動關(guān)系終止之日起3個月內(nèi)申請參加居民醫(yī)保,，并按當年籌資總額參保繳費，自繳費之日起享受居民醫(yī)保待遇,。
二,、醫(yī)保待遇
（一）待遇享受。參保人員按時繳費的,，于次年1月1日至12月31日享受醫(yī)保待遇,。
參保人員在待遇享受期內(nèi)實現(xiàn)就業(yè)并參加職工醫(yī)保或因其他原因終止居民醫(yī)保關(guān)系的,，自享受職工醫(yī)保待遇之日或終止居民醫(yī)保關(guān)系之日起不再享受居民醫(yī)保待遇,，已繳納的居民醫(yī)保費不予退還。
（二）門診醫(yī)療待遇,。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用,，按以下規(guī)定執(zhí)行：
1.普通門診。在參?？h(市,、區(qū))域內(nèi)二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用報銷比例為55%，普通門診單次報銷限額（含一般診療費）:一級以下定點醫(yī)療機構(gòu)20元/次/日,，一級定點醫(yī)療機構(gòu)30元/次/日,，二級定點醫(yī)療機構(gòu)20元/次/日。年度報銷限額150元/人/年,，以家庭戶為單位統(tǒng)籌使用,。
2.常見慢性病門診。常見慢性病省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用報銷比例為60%,；省外一級及以上醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用報銷比例為50%,。一個年度設(shè)起付線為200元，年報銷限額：2500元/年，患兩種及以上慢性病的,，每增加一個病種,，年報銷限額增加500元，每人年最高報銷限額4500元,。
3.特殊慢性病門診,。特殊慢性病省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用按當次就診醫(yī)療機構(gòu)普通住院政策報銷。省外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用,，起付線設(shè)定為2000元/年,，報銷比例65%，保底報銷比例45%,。年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機構(gòu)計算1次起付線,。
4.建立全市大額門診醫(yī)藥費用報銷制度:一個年度內(nèi)，所患疾病不屬宣城市居民醫(yī)保慢性病規(guī)定病種范圍的患者,，個人在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診醫(yī)藥費用達到3000元以上的,，超出部分按30%予以報銷，報銷限額3000元/年,。
5.居民醫(yī)保參保人員未達到門診常見慢性病鑒定標準,，經(jīng)具備能力的定點醫(yī)療機構(gòu)診斷，明確患有高血壓,、糖尿病確需采取藥物治療的患者,，享受高血壓糖尿病門診用藥保障政策。“兩病”門診報銷不設(shè)起付線,，在本市范圍內(nèi)二級及以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的“兩病”門診政策范圍內(nèi)藥品費用由統(tǒng)籌基金支付,，支付比例達到55％。一個結(jié)算年度,，高血壓病種統(tǒng)籌基金支付限額為450元/人,，糖尿病病種統(tǒng)籌基金支付限額為550元/人，“兩病”支付限額含普通門診支付限額,。
（三）住院醫(yī)療待遇,。參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，起付標準以上,、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的,，由居民醫(yī)保基金按比例支付,。
1.起付線與報銷比例,。市域內(nèi)一級及以下醫(yī)療機構(gòu)起付線200元,，報銷比例85%,；二級醫(yī)療機構(gòu)起付線500元，報銷比例80%；三級（市屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線700元,，報銷比例75%,；三級（省屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線1000元，報銷比例70%,。參保人員在市內(nèi)住院治療期間因病情需要,，由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院連續(xù)治療的，起付標準采用補足差額的方式進行結(jié)算,；上級醫(yī)院轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院連續(xù)治療的,，不再承擔起付標準。
2.封頂線,。一個保險年度內(nèi),，居民醫(yī)保基金報銷額度實行累計封頂,，封頂線25萬元,。
3.保底報銷。對普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用實行保底報銷,，報銷比例省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)45%,，省外醫(yī)療機構(gòu)40%。
4.分娩住院,。住院分娩（含剖宮產(chǎn)）可享受定額補助,，補助標準為800元/次；妊娠期或分娩期發(fā)生的病情嚴重且費用較高的情形按普通住院政策執(zhí)行,，不再享受定額補助,。
5.意外傷害住院。明確無他方責任的意外傷害住院醫(yī)藥費用按普通住院待遇報銷,；無法確定有無他方責任的意外傷害住院,，符合規(guī)定的住院費用起付線以上部分按50%予以報銷，單次（是指具備完整的一次出入院過程）封頂額2萬元,，不設(shè)保底線,。因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負傷住院，按普通住院報銷政策執(zhí)行,，申請報銷者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù),。
6.其他規(guī)定。
（1）特困供養(yǎng)人員,、孤兒,、事實無人撫養(yǎng)兒童住院，不設(shè)起付線,。低保對象,、重點優(yōu)撫對象,、重度殘疾人（一、二級）住院,，免除參保年度內(nèi)首次住院起付線,。
（2）參保人員到市確定的毗鄰省外醫(yī)療機構(gòu)住院，可參照省內(nèi)或市域內(nèi)同類別醫(yī)療機構(gòu)報銷政策執(zhí)行,。
（3）院外費用：住院期間因病情需要到外院檢查或院外購買國家和省談判藥品的,，其合規(guī)費用納入當次住院報銷。
（4）院前費用：在本市內(nèi)同一醫(yī)院入院前3天內(nèi)的或市域外同一醫(yī)院入院前7天內(nèi)的與本次住院相關(guān)的門診檢查費用,，可納入當次住院報銷,。
（5）統(tǒng)籌基金支付的乙類藥品、高值耗材,、部分支付類醫(yī)療服務(wù)項目和體內(nèi)置放材料,，個人先自付比例為30%，國家和省談判藥品按規(guī)定的個人先行自付比例執(zhí)行,。
（四）轉(zhuǎn)外就醫(yī),。參保人員按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診，到市外省內(nèi)住院治療的,，上述類別醫(yī)療機構(gòu)起付線增加1倍,，報銷比例降低5個百分點。到省外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,，起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算,，最高不超過1萬元），報銷比例60%,。除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務(wù)工（經(jīng)商）地,、長期居住地外，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診,，在市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,，報銷比例（含保底比例）再降低10個百分點。
（五）大學生待遇,。大學生在入學當年學籍地如發(fā)生醫(yī)療費用,，或寒暑假、實習期間在外地定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生醫(yī)療費用,，按照我市相應(yīng)政策報銷,，報銷比例不受轉(zhuǎn)外就醫(yī)調(diào)減比例規(guī)定限制。
（六）城鄉(xiāng)居民大病保險待遇,。一個保險年度內(nèi),，參保人員負擔的合規(guī)醫(yī)藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷,。
1.起付線,。一個保險年度計1次起付線,，起付線統(tǒng)一至上年度本市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的一半。特困人員,、低保對象等困難人員省內(nèi)起付線執(zhí)行相關(guān)文件規(guī)定。
2.報銷比例,。普通居民大病保險起付線以上5萬元以內(nèi)段,，報銷比例60%；5-10萬元段,，報銷比例65%,；10-20萬元段，報銷比例75%,；20萬元以上段,，報銷比例80%。特困人員,、低保對象,、建檔立卡貧困人口省內(nèi)發(fā)生的大病保險享受起付線以上5萬元以內(nèi)段，報銷比例為65%,；5-10萬元段,，報銷比例為70%；10-20萬元段,，報銷比例為80%,；20萬元以上段，報銷比例為90%,。
3.封頂線,。普通居民省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)大病保險封頂線30萬元/年，省外醫(yī)療機構(gòu)大病保險封頂線20萬元/年,，不疊加計算,；一個保險年度內(nèi)，大病保險合規(guī)可報費用同時含省內(nèi),、省外醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用的,，執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)封頂政策。特困人員,、低保對象,、建檔立卡貧困人口全面取消省內(nèi)大病保險封頂線。
（七）不予支付情形,。下列醫(yī)療費用不納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>
1.應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；
2.應(yīng)當由第三人負擔的,；
3.應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的,；
4.在境外就醫(yī)的,；
5.國家和省規(guī)定不予支付的其他情形。
三,、醫(yī)藥服務(wù)管理和費用結(jié)算
（一）協(xié)議管理,。定點醫(yī)藥機構(gòu)實行協(xié)議管理，市醫(yī)療保障部門負責擬定全市統(tǒng)一的各類各級定點醫(yī)藥機構(gòu)準入條件,、評估規(guī)則,、協(xié)議文本和考核辦法。
（二）目錄管理,。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu),、定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行國家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄等規(guī)定以及全市統(tǒng)一的支付標準,。
（三）就醫(yī)購藥,。參保人員應(yīng)持醫(yī)保電子憑證或社保卡至定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥,，醫(yī)保待遇通過醫(yī)保電子憑證或社?？ɑ蛏矸葑C結(jié)算，屬醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
（四）信息管理,。以業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)建設(shè)為核心,，優(yōu)化升級現(xiàn)有的軟件系統(tǒng)，完成應(yīng)用系統(tǒng)統(tǒng)一,，實現(xiàn)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的統(tǒng)一經(jīng)辦與統(tǒng)籌管理,。滿足醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦、公共服務(wù),、監(jiān)管分析,、宏觀決策及對外信息共享等業(yè)務(wù)的需要。
各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算及實時控費的監(jiān)管要求,，建設(shè)規(guī)范的醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),，配備與之相適應(yīng)的信息管理軟硬件，做好與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接工作,，遵守信息技術(shù)及信息安全規(guī)定,，按照協(xié)議要求及時上傳醫(yī)療保險所需相關(guān)信息。
（五）結(jié)算辦法,。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)實行總額控制下的按點數(shù)付費為主,，按病種、床日等多元復合式付費辦法結(jié)算醫(yī)療費用,。
（六）經(jīng)辦服務(wù),。全市統(tǒng)一居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù),。
1.市醫(yī)保中心作為市級經(jīng)辦管理服務(wù)機構(gòu)，承擔全市基金預決算編制,、收支管理,、運行監(jiān)控等職責，并指導縣（市,、區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)做好基金賬務(wù)處理,、待遇審核等工作。依托醫(yī)保信息平臺,，加強對全市醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦監(jiān)控。加大稽核力度,，精準識別,、及時處置基金運行異常和醫(yī)保違規(guī)行為。
2.各醫(yī)藥機構(gòu)向行政區(qū)劃所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請醫(yī)保定點,，所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)藥機構(gòu)定點申請評估工作,，符合條件的報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)公示并備案。通過公示的定點醫(yī)藥機構(gòu),，由所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與其簽訂協(xié)議,，嚴格履行各自的權(quán)利和義務(wù)。一地定點,，市內(nèi)共認,，享受本地定點醫(yī)療機構(gòu)報銷結(jié)算標準。
（七）結(jié)算年度,。居民醫(yī)保結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日,。
四、基金管理和監(jiān)督
（一）管理模式,。全市居民醫(yī)?；鹨罁?jù)《社會保險基金財務(wù)制度》規(guī)定，按照“統(tǒng)一管理,、分級征繳,，統(tǒng)一使用、分級核算,，統(tǒng)一監(jiān)管,、分級負責”的管理體制，實行收支兩條線和封閉運行管理,。市醫(yī)療保障部門會同市財政部門負責居民醫(yī)?；鸬墓芾砗捅O(jiān)督。市,、縣（市,、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責基金的籌集與支付,，會計核算與監(jiān)督等工作。
（二）專戶管理,。財政專戶和支出戶按照《社會保險基金財務(wù)制度》等規(guī)定設(shè)立,、使用和管理。市級在現(xiàn)有的居民醫(yī)?；鹭斦糁邪词斜炯?、縣（市、區(qū)）下設(shè)子賬戶,。市,、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立居民醫(yī)?；鹬С鰬?。
（三）基金收繳。按照基本醫(yī)療保險全覆蓋原則,，市,、縣（市、區(qū)）要按照規(guī)定的繳費標準,，統(tǒng)籌做好保險費征繳工作,，確保在規(guī)定時限內(nèi)征繳入庫，任何單位或個人不得截留,、滯留,、挪用和擅自減免。各級財政補助資金應(yīng)及時劃入市居民醫(yī)?；鹭斦?。
（四）基金歸集。各地2020年12月31日以前形成的居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余,，限期在2021年4月30日前按照審計確認數(shù)額全部歸集上解至市級居民醫(yī)保基金財政專戶,。
（五）基金使用,。自2021年1月1日起，全市居民醫(yī)?；鸶黜椫С鲇墒屑壘用襻t(yī)保財政專戶統(tǒng)一撥付,。
（六）預算管理?；鹗屑壗y(tǒng)籌后,，全市居民醫(yī)保基金預算由市級統(tǒng)一編制。
（七）監(jiān)督管理,。居民醫(yī)?；鸬幕I集、管理,、使用應(yīng)當接受人大,、財政、審計等部門的監(jiān)督,。醫(yī)療保障部門應(yīng)當建立健全有關(guān)投訴,、檢查、監(jiān)督等考核管理制度,，嚴肅查處違反居民醫(yī)保管理規(guī)定,、騙取醫(yī)保基金的行為,，追究相關(guān)人員的責任,。衛(wèi)生健康部門應(yīng)切實加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范診療行為,，督促指導醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)工作,。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用應(yīng)當加強檢查和審核,，嚴格執(zhí)行居民醫(yī)保政策規(guī)定和履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議,，對違規(guī)行為依照協(xié)議處理。
五,、附則
本辦法自2021年1月1日起施行,。原居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行,。本辦法由市醫(yī)療保障,、財政、稅務(wù)部門共同負責解釋,。
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