宣城市醫(yī)保局2023年度工作總結(jié)
2023年,，在市委市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，局領(lǐng)導(dǎo)班子全面貫徹黨的二十大精神和習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障的重要指示批示精神,，緊盯“七個強(qiáng)市”和“十一個奮力突破”發(fā)展目標(biāo),，在全系統(tǒng)率先開展重點(diǎn)工作“賽馬”，高分完成黨的建設(shè)和醫(yī)療保障“兩張答卷”,，形成了一批“追趕江浙,、爭先江淮”醫(yī)保實(shí)質(zhì)性成果。
宣城醫(yī)保工作入圍省政府督查激勵表彰范圍,，宣城市獲評全省醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)先進(jìn)市;市醫(yī)保局黨建工作榮獲全省“一支部一品牌”百優(yōu)案例表彰,。構(gòu)建門診慢特病醫(yī)療保障網(wǎng)等4項(xiàng)工作典型做法被國家局肯定、推廣;7部視頻（海報(bào)）作品在全國“醫(yī)保好聲音”等大賽中獲獎;“一圈一網(wǎng)一鏈”全要素基層醫(yī)保服務(wù)模式榮獲全國醫(yī)保系統(tǒng)“為民辦實(shí)事”優(yōu)秀案例,。醫(yī)?；鸨O(jiān)管“集成式”改革成效突出，典型做法被上報(bào)省委改革辦,，獲市委李中書記批示肯定。醫(yī)保信息宣傳等6項(xiàng)工作獲得省醫(yī)保局通報(bào)表揚(yáng),。DRG支付方式省級試點(diǎn)等9項(xiàng)工作在全省性會議上作交流發(fā)言,。“大學(xué)習(xí)、大練兵,、大比武”崗位競賽榮獲省級決賽團(tuán)體三等獎,，全市醫(yī)保系統(tǒng)人心思干、人心思進(jìn)的氛圍更加濃厚,。同時,市醫(yī)保局獲評“建設(shè)模范機(jī)關(guān)先進(jìn)單位”,，“宛陵醫(yī)保·您我相伴”黨建品牌榮獲市直“十佳黨建品牌”。營商環(huán)境,、平安建設(shè)等9項(xiàng)工作在市委市政府考核中榮獲“好”等次或先進(jìn)單位,。
一、2023年工作開展情況
(一)圍繞“梯度減負(fù)”,聚力打造公平醫(yī)保
以“籌資穩(wěn)健持續(xù),、待遇公平適度”為原則,深化“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”為核心的“梯度減負(fù)”制度體系,。一是深化全民參保。通過分類資助參保,、延長城鄉(xiāng)居民集中征繳期及推出“一網(wǎng)通辦”等便捷服務(wù),全市基本醫(yī)保實(shí)際參保人數(shù)達(dá)254.33萬人,，參保率為101.94%；累計(jì)資助10.97萬農(nóng)村特困人員,、低保對象參保,，資助金額達(dá)3389萬元;基本醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）基金總收支分別達(dá)45.33億元和38.58億元,，運(yùn)行總體安全平穩(wěn)。二是落實(shí)多重保障,。落實(shí)“三重制度”保障和市域內(nèi)“一站式”結(jié)算,。全市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別為81.95%和72.58%,合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例為64.47%,醫(yī)療救助重點(diǎn)救助對象合規(guī)費(fèi)用救助比例為75.32%,。三是優(yōu)化政策機(jī)制,。門診慢特病病種擴(kuò)大至74種,取消慢特病門診用藥目錄，進(jìn)一步擴(kuò)大慢特病患者用藥選擇范圍,。將腎衰竭等7個病組(病種)納入“省內(nèi)大病無異地”試點(diǎn),。落實(shí)新冠病毒“乙類乙管”醫(yī)保政策,保障新冠病毒患者3.7萬人次,醫(yī)保基金支付2882.72萬元;將小兒氨酚黃那敏顆粒等36種新冠治療藥品臨時性納入基本醫(yī)保支付范圍,有效減輕群眾負(fù)擔(dān),。
(二)圍繞“精細(xì)多元”,聚力打造活力醫(yī)保
以“病組點(diǎn)數(shù)法”為統(tǒng)領(lǐng),構(gòu)建多元復(fù)合醫(yī)保支付模式,打造醫(yī)保支付全周期閉環(huán),。一是推進(jìn)DRG支付改革。全市推進(jìn)DRG支付方式改革,通過對總額預(yù)算,、病組管理,、系數(shù)點(diǎn)數(shù)的不斷調(diào)整探索和規(guī)范優(yōu)化，DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)在促進(jìn)基金使用效率提高和治理能力提升方面已成效初顯,，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu),、住院病種和醫(yī)保基金“三個全覆蓋”,DRG支付方式改革節(jié)約基金3.27億元,，次均住院費(fèi)用,、住院個人負(fù)擔(dān)分別下降11.45%、9.45%;支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)?？?、醫(yī)學(xué)新技術(shù)和新項(xiàng)目發(fā)展，及“長三角名醫(yī)工作室”建設(shè),，共給予提高點(diǎn)數(shù)12.79萬點(diǎn),，傾斜支付543.62萬元。二是探索細(xì)分領(lǐng)域改革,。同步探索康復(fù)類按床日DRG付費(fèi),、門診慢特病支付方式、中醫(yī)優(yōu)勢病種等細(xì)分領(lǐng)域改革,。省級試點(diǎn)康復(fù)類按床日DRG付費(fèi)典型做法在全省醫(yī)保工作會上做經(jīng)驗(yàn)交流,，首批將鎖骨骨折等16個中醫(yī)優(yōu)勢病種納入DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，效果顯現(xiàn),；康復(fù)類按床日DRG付費(fèi),、“日間病床”2項(xiàng)改革實(shí)際報(bào)銷比分別達(dá)73.44%、71.1%;“同病同保障”改革節(jié)約基金702.19萬元。三是探索門診支付改革,。在全省率先實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病支付方式改革,確定宣州區(qū),、涇縣2個試點(diǎn)區(qū)域,實(shí)行總額預(yù)算管理、結(jié)余留用和績效評價(jià)等,門診慢特病改革試點(diǎn)區(qū)域病種總醫(yī)藥費(fèi)用,、統(tǒng)籌基金和次均費(fèi)用支出分別下降7.12%,、6.53%和3.66%。
(三)圍繞“全系治理”,聚力打造安全醫(yī)保
堅(jiān)持系統(tǒng)深入,、分層治理,著力打擊違規(guī)行為,、控制費(fèi)用過快增長,減輕群眾救治負(fù)擔(dān)。一是整治醫(yī)保違規(guī),。引入第三方監(jiān)管力量,實(shí)施“一季一專項(xiàng),、一事一核查”，落實(shí)醫(yī)共體專用賬戶,、檢查檢驗(yàn),、精神疾病等各類專項(xiàng)檢查，全面完成市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理檢查,，實(shí)現(xiàn)全市1932家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋,，處理醫(yī)保違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)254家，行政處罰并曝光20件,，核減,、追繳違規(guī)醫(yī)保基金5510.35萬元,。同時,，全面實(shí)施智能監(jiān)管，完成30余萬條疑點(diǎn)數(shù)據(jù)審核,核減違規(guī)醫(yī)?；?22.37萬元。開展“安全規(guī)范用基金 守好人民‘看病錢’”宣傳月活動,營造監(jiān)管濃厚氛圍,。二是治理醫(yī)藥價(jià)格,。組織開展國家、省,、長三角聯(lián)盟等11個批次藥品和冠脈支架等21種醫(yī)用耗材集采,，當(dāng)年度協(xié)議期滿批次涵蓋的304個藥品超額完成保量任務(wù)，節(jié)約醫(yī)?；鸷腿罕娰Y金3億余元,，有效減輕基金壓力和群眾負(fù)擔(dān)。積極落實(shí)國家組織藥品結(jié)余留用,，向全市106家醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付國采第一批至第四批的結(jié)余激勵資金1711萬元,，促進(jìn)集采成果落地。組織開展5批11臺（套）非乙類醫(yī)用設(shè)備采購，幫助市人民醫(yī)院等5家醫(yī)院節(jié)約費(fèi)用206.33萬元,。強(qiáng)化服務(wù)價(jià)格管理,。實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整,完成9個新開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目試行價(jià)格審批。旌德縣推進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格行為和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)改革試點(diǎn),，促進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展,。跟進(jìn)零售藥店常規(guī)藥品價(jià)格監(jiān)測和信息發(fā)布“雙擴(kuò)”行動，目前已覆蓋34家定點(diǎn)零售藥店和508種常用藥品,。完成54家醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔種植專項(xiàng)治理“回頭看”,推動口腔種植服務(wù)提質(zhì)降費(fèi),。
(四)圍繞“高效便民”,聚力打造暖心醫(yī)保
通過服務(wù)下沉、事項(xiàng)上網(wǎng)等,推動醫(yī)保服務(wù)煥發(fā)新顏,。一是促進(jìn)服務(wù)下沉,。打造“一圈一網(wǎng)一鏈”,在全市布局101個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)站和846個村醫(yī)保服務(wù)“微窗口”,分別將住院費(fèi)用報(bào)銷等17個和居民參保登記等7個服務(wù)事項(xiàng)經(jīng)辦下沉到鄉(xiāng)、村一級,鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)站,、村“微窗口”月均辦件量達(dá)8000余件,占全市月辦件總量的28.56%,。二是跟進(jìn)服務(wù)升級。積極開展醫(yī)保省級示范點(diǎn)創(chuàng)建,，宣城市醫(yī)療保障局醫(yī)保窗口等10個單位獲評省級醫(yī)療保障服務(wù)示范點(diǎn),。“醫(yī)保碼,、一碼通”深入人心,，全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，41家實(shí)現(xiàn)醫(yī)保碼全流程應(yīng)用,、11家開通移動支付,、31家做到電子處方流轉(zhuǎn);順利完成“零星報(bào)銷智能審核系統(tǒng)”“門診慢特病網(wǎng)上鑒定系統(tǒng)”、異地就醫(yī)自助備案服務(wù)3項(xiàng)省級試點(diǎn),，醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)成績位居全省第二,。三是增進(jìn)服務(wù)協(xié)同。開展異地就醫(yī)結(jié)算擴(kuò)面增效年,、政策集中宣傳“五個一”等活動,開通全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)“自助備案”功能,。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增至103家。支持68個“長三角名醫(yī)工作室”建設(shè),促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源引入,、共享,。
(五)圍繞“鑄魂賦能”,聚力打造清正醫(yī)保
堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，緊盯“忠專實(shí),、勤正廉”,打造“三敢四要”醫(yī)保干部隊(duì)伍,。一是對標(biāo)思想“高線”。深入開展學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想主題教育,，落實(shí)黨組“第一議題”,、理論中心組學(xué)習(xí)“旁聽”,、“周學(xué)習(xí)、月講座,、季研討”等舉措,，系統(tǒng)學(xué)習(xí)習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想、黨的二十大精神等重要內(nèi)容,，促進(jìn)全局黨員干部衷心擁護(hù)“兩個確立”,忠誠踐行“兩個維護(hù)”,。二是嚴(yán)守法紀(jì)“底線”。深化憲法,、《醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)學(xué)習(xí)，推進(jìn)醫(yī)保政策,、重大決定合法性審查等工作,。開展“兩違規(guī)”問題專項(xiàng)整治、百名科長“五比五評”等活動,，針對32個廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)嚴(yán)格防控,筑牢拒腐防變堤壩,。三是緊盯作風(fēng)“紅線”。落實(shí)“黨建+信訪”,實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)包保,、帶案下訪等舉措,，做好“送上門的群眾工作”。創(chuàng)新開展有“牢騷”盡管提,、“兩深入,、兩整治、兩提升”,、企業(yè)醫(yī)保顧問,、“大學(xué)習(xí)、大練兵,、大比武”等活動;實(shí)施重點(diǎn)工作“賽馬”,針對性篩選42項(xiàng)重點(diǎn)指標(biāo)按季調(diào)度;推行“追趕江浙,、爭先進(jìn)位”比學(xué)趕超15項(xiàng)舉措,推動作風(fēng)大轉(zhuǎn)變、效能大提升,。
回顧2023年工作,，雖然取得了一些成效，但依然存在一些短板,，一是受籌資水平不高、群眾醫(yī)療需求等因素影響,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫?/span>大;二是雖然我市將醫(yī)保服務(wù)下沉至鎮(zhèn)、村一級,，但在資金,、人員等要素保障方面缺乏政策支持,穩(wěn)定性差,對提供穩(wěn)定優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)支撐不夠,。三是受制于醫(yī)保數(shù)據(jù)獲取,深度多元的大數(shù)據(jù)挖掘分析不夠,政策制定和精細(xì)化管理服務(wù)缺乏支撐。我們將緊盯短板,，著力補(bǔ)齊,。
二、2024年重點(diǎn)工作安排
一是聚焦政策機(jī)制抓落實(shí),。完善基本醫(yī)保政策,，助力基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。實(shí)施全民參保計(jì)劃,，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面工作,。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，健全防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制,。完善重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度,、“雙通道”定點(diǎn)藥店準(zhǔn)入退出等機(jī)制。按照上級部署探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度,。
二是聚焦集成改革抓深化,。推進(jìn)DRG支付方式改革及康復(fù)類按床日DRG付費(fèi)等4項(xiàng)改革省級試點(diǎn)，探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病支付方式改革,。落實(shí)藥品（耗材）集采和使用,。優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，科學(xué)實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整,。
三是聚焦深入治理抓創(chuàng)新,。突出重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)嵤?/span>專項(xiàng)檢查。創(chuàng)新監(jiān)管手段,，拓展醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(ABC類)管理試點(diǎn),、智能監(jiān)管成果。推進(jìn)醫(yī)保信用體系建設(shè),，強(qiáng)化信用評價(jià)結(jié)果與運(yùn)用,，實(shí)施守信激勵和失信懲戒。
四是聚焦公共服務(wù)抓升級,。深化醫(yī)保行風(fēng)建設(shè),，持續(xù)促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,。推進(jìn)“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè),拓展醫(yī)保電子憑證激活和使用、醫(yī)保移動支付,、“刷臉支付”,、電子處方流轉(zhuǎn)等建設(shè)成果。助力長三角醫(yī)保一體化發(fā)展,，強(qiáng)化異地就醫(yī)直接結(jié)算和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源引流行動,支持“長三角名醫(yī)工作室”建設(shè);推進(jìn)長三角(一地六縣)醫(yī)保異地監(jiān)管工作,。
五是聚焦引領(lǐng)保障抓強(qiáng)化,。全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神。緊盯“忠專實(shí),、勤正廉”,，落實(shí)全面從嚴(yán)治黨責(zé)任，落實(shí)意識形態(tài)工作責(zé)任制,，加大醫(yī)保政策宣傳力度,。強(qiáng)化黨建+信訪、與情應(yīng)對,、法治醫(yī)保建設(shè)等工作,，為全市醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)保障。
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