宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域總額預(yù)算管理下的按疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法（試行）

（征求意見(jiàn)稿）

第一章  總則

第一條  為更好地保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員權(quán)益,，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),，確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）,、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）和安徽省醫(yī)療保障局《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2019〕48號(hào)）等文件精神,，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法,。

第二條  宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展住院醫(yī)療服務(wù),，實(shí)施在區(qū)域總額預(yù)算管理下的按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)付費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱“DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)”）。

第三條  本辦法適用于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與有住院醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)管理,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的住院按照按項(xiàng)目付費(fèi)政策報(bào)銷,。宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在本市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用納入本辦法管理。

第四條  全市執(zhí)行統(tǒng)一的DRG病組和基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù),。市本級(jí)和縣（市,、區(qū)）醫(yī)保部門分別計(jì)算點(diǎn)值，并與轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算,。

第五條  DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算管理,、病組賦值、月度結(jié)算,、年度清算的支付方式,。

第二章  總額預(yù)算管理

第六條  總額預(yù)算根據(jù)“以收定支、收支平衡,、略有結(jié)余”原則合理編制,。市本級(jí)、縣（市,、區(qū)）分別制定本區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下分別簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）基金年度支出預(yù)算,，單獨(dú)核算,。

第七條  職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支出預(yù)算按照本區(qū)域內(nèi)上年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出決算總額（含結(jié)余留用部分，不含超支分擔(dān)及臨時(shí)追加的預(yù)算部分）和醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支出增長(zhǎng)率綜合確定,。實(shí)施首年按本區(qū)域內(nèi)上年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)際支付總額替代上年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出決算總額,。

職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支出預(yù)算=上年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出決算總額×（1＋醫(yī)?；鹉甓戎С鲈鲩L(zhǎng)率）

綜合考慮下一年度收入預(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量,、質(zhì)量,、能力等因素，通過(guò)協(xié)商談判方式,，確定并公布當(dāng)年醫(yī)?；鹉甓戎С鲈鲩L(zhǎng)率。醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率原則上不超過(guò)10%,。

第八條  職工醫(yī)保上年度統(tǒng)籌基金收不抵支的，年度支出預(yù)算原則上不超過(guò)上年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入總額,。

第九條  職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支出預(yù)算確定后,，對(duì)于確因政策變動(dòng)、疾病暴發(fā)等客觀因素,，導(dǎo)致當(dāng)年醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出發(fā)生重大變動(dòng)的,，預(yù)算應(yīng)給予合理調(diào)整。調(diào)整額度由各級(jí)醫(yī)保,、財(cái)政等部門協(xié)商確定,。

第十條  居民醫(yī)保基金對(duì)縣域醫(yī)共體實(shí)行按人頭總額預(yù)付管理,。居民醫(yī)?；鸢串?dāng)年籌資總額扣除增量基金風(fēng)險(xiǎn)金（與上一年相比籌資增量10%）和大病保險(xiǎn)基金后，將不少于95%的部分作為醫(yī)共體按人頭總額預(yù)算基金,，交由醫(yī)共體包干使用,，負(fù)責(zé)承擔(dān)轄區(qū)居民當(dāng)年門診和住院,、按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務(wù),、縣外住院（不含大病保險(xiǎn)對(duì)象）等規(guī)定的報(bào)銷費(fèi)用。

第十一條  居民醫(yī)?；痤A(yù)付實(shí)行按季度預(yù)撥,。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在資金到賬后按醫(yī)共體預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)將該季度居民醫(yī)保基金撥付醫(yī)共體牽頭單位專用賬戶,。

第三章  DRG管理運(yùn)用

第十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的住院醫(yī)療服務(wù)量按DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)計(jì)算,。

第十三條  按照國(guó)家CHS-DRG分組方案指導(dǎo)意見(jiàn)和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我市住院歷史數(shù)據(jù)分析,，經(jīng)市支付方式改革專家組評(píng)估論證,，確定本市DRG病組及基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。疾病及手術(shù)操作編碼統(tǒng)一采用國(guó)家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病分類與代碼》（ICD-10）和《醫(yī)療保障手術(shù)及操作分類與代碼》（ICD-9-CM-3）,。

原則上疾病分組組內(nèi)變異系數(shù)CV≤1,總體方差減小系數(shù) RIV≥ 70%,。CV值為DRG組內(nèi)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用的變異系數(shù),，反映組內(nèi)不同樣本的差異度（離散度）。CV=DRG的標(biāo)準(zhǔn)差/DRG內(nèi)樣本的平均數(shù),。RIV值為DRG組間差異度,，RIV越大說(shuō)明DRG分組系統(tǒng)的區(qū)分度越高。RIV=特定的DRG離均差的平方和/總離均差的平方和,。

第十四條  DRG病組分為穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組,。DRG組內(nèi)例數(shù)符合大數(shù)定理要求界值或者例數(shù)達(dá)到20例以上且CV≤1的病組為穩(wěn)定病組。組內(nèi)例數(shù)≤20例的病組為非穩(wěn)定病組,。組內(nèi)例數(shù)>20且CV>1的病組經(jīng)再次裁剪后,，組內(nèi)例數(shù)>20且CV≤1的納入穩(wěn)定病組，反之納入非穩(wěn)定病組,。

第十五條  穩(wěn)定病組內(nèi)病例分為高倍率病例,、低倍率病例、基礎(chǔ)組病例,、正常病例,。

高倍率病例是指能入組，但住院總費(fèi)用高于本DRG病組均次費(fèi)用2倍以上的費(fèi)用過(guò)高病例,。

低倍率病例是指能入組,，但是住院總費(fèi)用低于本DRG病組均次費(fèi)用0.4倍以下的費(fèi)用過(guò)低病例（日間手術(shù)病例除外）。

基礎(chǔ)組是指為促進(jìn)分級(jí)診療,，市醫(yī)保部門會(huì)同支付方式改革專家組根據(jù)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見(jiàn),、多發(fā)病例設(shè)定的DRG組。基礎(chǔ)組的組數(shù)將結(jié)合每年實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整,，DRG基礎(chǔ)組目錄另行公布,。

正常病例為除高倍率、低倍率,、基礎(chǔ)組病例以外的病例,。

第十六條  精神疾病等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，納入“床日DRG病組”,。床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病例歷史數(shù)據(jù)并結(jié)合醫(yī)?；?/span>金收支情況另行確定。

    第十七條  支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展新技術(shù)和提升重點(diǎn)扶持?？品?wù)能力,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展符合衛(wèi)生行政和醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)規(guī)定且為本市首次施行的醫(yī)療新技術(shù)時(shí)，在施行前2個(gè)月向縣（市,、區(qū)）醫(yī)保部門報(bào)送《宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)新技術(shù)DRG申請(qǐng)表》（附件）及相關(guān)資料,，縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門會(huì)同衛(wèi)健部門審核同意后向市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào),，市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在2個(gè)月內(nèi)組織專家論證評(píng)議,，按合理醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用確定相應(yīng)DRG病組及點(diǎn)數(shù),，報(bào)市級(jí)醫(yī)保行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。具體流程由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定,。

    第十八條  市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)制定DRG病組,、基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、及倍率界值,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)由各地自行制定,，并報(bào)市醫(yī)保部門備案后執(zhí)行。DRG病組,、基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù),、差異系數(shù)及倍率界值實(shí)施第一年根據(jù)宣城市歷史住院病例數(shù)據(jù)確定，以后根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整,。

第四章  點(diǎn)數(shù)管理

第十九條  基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)

1.穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該病組住院均次費(fèi)用÷全部病組住院均次費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）

2.非穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組中位費(fèi)用÷全部病組住院均次費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）

3.床日DRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)÷全部病組住院均次費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）

第二十條  各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異系數(shù)原則上按以下辦法確定：

實(shí)施首年區(qū)域內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異系數(shù)=該院醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)*70%+該院所在等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異系數(shù)*30%,。隨著DRG點(diǎn)數(shù)支付方式改革的深入，會(huì)逐步提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異系數(shù)的占比,。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異系數(shù)=（該級(jí)別的DRG組病例住院總費(fèi)用/該級(jí)別的DRG組病例總基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)）/（全市DRG組病例住院總費(fèi)用/全市DRG組病例總基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)）（保留4位小數(shù)）,。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)=（該院DRG病例總費(fèi)用/該院的DRG組病例總基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)）/（全市DRG組病例住院總費(fèi)用/全市DRG組病例總基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)）(保留4位小數(shù))。

同時(shí)若該醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度DRG組病例少于20例,，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異系數(shù)等于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)等級(jí)的差異系數(shù),。

各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本轄區(qū)具體情況，可適當(dāng)調(diào)整本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù),，經(jīng)同級(jí)醫(yī)保局審核同意后,，及時(shí)報(bào)市醫(yī)保部門備案后執(zhí)行。

第二十一條  病組點(diǎn)數(shù)

1.住院過(guò)程完整的病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù),。

2.住院過(guò)程不完整的病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷對(duì)應(yīng)的DRG住院均次費(fèi)用）×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù),。最高不得超過(guò)該DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。

住院過(guò)程不完整病例一般指低倍率病例或轉(zhuǎn)院病例,。

3.床日DRG病組病例點(diǎn)數(shù)=床日DRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×該病例住院天數(shù)×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù),。

床日DRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=床日限額標(biāo)準(zhǔn)÷全部病組住院均次費(fèi)用×100。

4.DRG基礎(chǔ)組病組的病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異系數(shù),。

5.對(duì)于高倍率病例或無(wú)法分入已有DRG病組的病例,，縣（市,、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可向市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)夭巫h,，市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織專家進(jìn)行評(píng)定，分別確定相應(yīng)點(diǎn)數(shù),，作為年度清算依據(jù),。

高倍率病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)+追加點(diǎn)數(shù)。其中追加點(diǎn)數(shù)=追加倍數(shù)×對(duì)應(yīng)的DRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù),，追加倍數(shù)=（該病例總費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全市該DRG病組住院均次費(fèi)用-病組上限裁剪倍率,。

無(wú)法分入已有DRG病組病例點(diǎn)數(shù)=（該病例總費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全部病組住院均次費(fèi)用×l00,。

6.對(duì)于參保人員在出院后15日內(nèi)，再次以同一DRG病組住入同一家醫(yī)院且無(wú)合理理由的,，原則上將上次住院獲得的點(diǎn)數(shù)進(jìn)行減半計(jì)算（惡性腫瘤放,、化療，血液透析,，器官移植患者等除外）,。

7.支持符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“日間手術(shù)”?！叭臻g手術(shù)”病例,，點(diǎn)數(shù)按其實(shí)際費(fèi)用折算點(diǎn)數(shù)再上浮15%計(jì)算，最高不超過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)該DRG病組點(diǎn)數(shù)的90%,。折算點(diǎn)數(shù)=（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全部病組住院均次費(fèi)用×100,。

8.跨年結(jié)算病例為連續(xù)住院時(shí)間未到一年且因病情原因仍需跨年度住院的病例。其病例點(diǎn)數(shù)按照患者在12月31號(hào)前后住院天數(shù)占該病例總住院天數(shù)的占比分為兩部分,，12月31號(hào)前病例點(diǎn)數(shù)納入上年度年終清算,，12月31號(hào)后病例點(diǎn)數(shù)納入結(jié)算日期所在月份月度結(jié)算。

跨年結(jié)算病例12月31日前病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)×（12月31號(hào)-病例入院日期）/病例住院天數(shù),。

跨年結(jié)算病例12月31日后病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)×（病例出院日期-12月31號(hào)）/病例住院天數(shù),。

第二十二條  特病單議

特病單議是按照DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)開(kāi)展醫(yī)保支付方式改革中，對(duì)費(fèi)用差異過(guò)大等特殊病例通過(guò)醫(yī)療保障專家集體討論評(píng)審確定該病例核準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)或病例分組結(jié)果以及是否存在不合理治療的方法,。

特病單議病例由醫(yī)院提交,，市醫(yī)保經(jīng)辦部門定期組織特病單議評(píng)審會(huì)，從市支付方式改革專家庫(kù)隨機(jī)抽取專家成員共同對(duì)醫(yī)院提交的病例進(jìn)行特病單議,。特病單議評(píng)審結(jié)果納入年終清算,。

第五章  醫(yī)保基金結(jié)算

第二十三條  月度結(jié)算,。在次月月底前完成上月住院病例結(jié)算,。

（一）病例分組

1.病案上傳。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月15日前完成上月住院病例的病案上傳工作,，逾期未上傳或上傳不完整的病例按0點(diǎn)計(jì)算點(diǎn)數(shù),。

2.病例入組。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月20日前,，完成病例數(shù)據(jù)入組,、初審及入組結(jié)果下發(fā)工作。

3.反饋調(diào)整,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到入組結(jié)果后15日內(nèi),，完成對(duì)入組結(jié)果的核對(duì)及病案數(shù)據(jù)的調(diào)整反饋工作。未按時(shí)完成反饋工作的,，按已下發(fā)的分組結(jié)果納入年終清算,。

4.終審確認(rèn),。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接收定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋意見(jiàn)后的10個(gè)工作日內(nèi)，完成終審確認(rèn)及入組工作,，并將最終入組結(jié)果下發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。反饋調(diào)整的結(jié)果納入年終清算。

    （二）月度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用計(jì)算

職工醫(yī)保月度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用=[月度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額+（月度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院總費(fèi)用-月度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的職工醫(yī)?；鹂傤~）]÷區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度總點(diǎn)數(shù)。

居民醫(yī)保醫(yī)共體月度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用=[醫(yī)共體月度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額+（月度本醫(yī)共體參保人員在本地住院總費(fèi)用-月度本醫(yī)共體參保人員在本地住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的居民醫(yī)?；鹂傤~）]÷醫(yī)共體月度總點(diǎn)數(shù)。

職工醫(yī)保月度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額=統(tǒng)籌基金年度支出預(yù)算÷12-月度門診慢性病基金支出-本地參保人員市內(nèi)縣外住院月度基金支出-本地參保人員市外異地住院月度基金支出-月度本地參保人員中心報(bào)銷的醫(yī)?；鹂傤~-月度按項(xiàng)目付費(fèi)等規(guī)定的優(yōu)先支付費(fèi)用。

若該月度的職工醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額大于月度住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的職工醫(yī)?；鹂傤~，該月度的職工醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額調(diào)整為住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的職工醫(yī)?；鹂傤~。（注：結(jié)余部分滾存到年度清算）若該月度住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的職工醫(yī)?；鹂傤~大于該月度的職工醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額,，該月度的職工醫(yī)保住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額不做調(diào)整,。

居民醫(yī)保醫(yī)共體月度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額=[（籌資總額-增量基金風(fēng)險(xiǎn)金-大病保險(xiǎn)保費(fèi)）*95%（不少于）]÷12×醫(yī)共體基金占比-醫(yī)共體月度門診基金支出-醫(yī)共體參保人員在醫(yī)共體外就醫(yī)住院月度基金支出-醫(yī)共體參保人員市外異地住院月度基金支出-醫(yī)共體月度按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基金-醫(yī)共體參保人員中心報(bào)銷的醫(yī)保基金總額-醫(yī)共體按項(xiàng)目付費(fèi)等規(guī)定的優(yōu)先支付費(fèi)用,。

若該月度的居民醫(yī)保醫(yī)共體住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額大于月度住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的居民醫(yī)?；鹂傤~,，該月度的居民醫(yī)保醫(yī)共體住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額調(diào)整為住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的居民醫(yī)保基金總額,。（注：結(jié)余部分滾存到年度清算）若該月度住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的居民醫(yī)?；鹂傤~大于該月度的居民醫(yī)保醫(yī)共體住院醫(yī)保基金預(yù)算支出總額,，該月度的居民醫(yī)保醫(yī)共體住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額不做調(diào)整,。

職工醫(yī)保本地參保人員市內(nèi)縣外本地住院月度基金支出=∑（本地參保人員市內(nèi)縣外就醫(yī)病例按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷醫(yī)?；鹬С觯?/span>

醫(yī)共體參保人員在醫(yī)共體外就診住院月度基金支出=∑（醫(yī)共體參保人員在醫(yī)共體外就醫(yī)病例按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷醫(yī)?；鹬С觯?/span>

（三）月度結(jié)算額

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保月度結(jié)算額=［醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月DRG病組總點(diǎn)數(shù)×職工醫(yī)保月度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用-（月度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本院住院的總費(fèi)用-月度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本院住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的職工醫(yī)保基金總額）］×90%

醫(yī)共體成員定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民醫(yī)保月度結(jié)算額=［各醫(yī)共體在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度總點(diǎn)數(shù)×各所屬醫(yī)共體居民醫(yī)保月度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用之和-（月度本醫(yī)共體參保人員在本院住院的總費(fèi)用-月度本醫(yī)共體參保人員在本院住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的居民醫(yī)?；鹂傤~）］×90%

第二十四條  職工醫(yī)保市內(nèi)異地和居民醫(yī)?？玑t(yī)共體住院月度結(jié)算先按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算，在年終按照DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)進(jìn)行年度清算,。

第二十五條  本地（醫(yī)共體）住院零星報(bào)銷費(fèi)用按正常病例折算為DRG病組點(diǎn)數(shù)后,，納入該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG病組總點(diǎn)數(shù)進(jìn)行年度清算。

本地（醫(yī)共體）住院零星報(bào)銷DRG病組點(diǎn)數(shù)=本地（醫(yī)共體）住院零星報(bào)銷費(fèi)用÷全部病組住院均次費(fèi)用×l00

第二十六條  年終清算,。在下年度的第一季度內(nèi)完成年終清算,。

職工醫(yī)保年度住院醫(yī)療費(fèi)用按DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)總額=統(tǒng)籌基金年度支出預(yù)算-門診慢性病年度基金支出-本地參保人員市內(nèi)縣外住院基金支出-本地參保人員市外異地住院基金支出-按項(xiàng)目付費(fèi)等規(guī)定的優(yōu)先支付費(fèi)用。

居民醫(yī)保醫(yī)共體年度住院醫(yī)療費(fèi)用按DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)總額=（籌資總額-增量基金風(fēng)險(xiǎn)金-大病保險(xiǎn)保費(fèi)）*95%（不少于）×醫(yī)共體基金占比-醫(yī)共體年度門診基金支出-醫(yī)共體參保人員非醫(yī)共體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基金支出-醫(yī)共體參保人員市內(nèi)縣外住院基金支出-醫(yī)共體參保人員市外異地住院基金支出-醫(yī)共體按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基金-醫(yī)共體按項(xiàng)目付費(fèi)等規(guī)定的優(yōu)先支付費(fèi)用,。

（一）職工醫(yī)保

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算總額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG病組付費(fèi)總額－當(dāng)年已預(yù)付的月度結(jié)算額-審核扣減金額

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG病組付費(fèi)總額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)×職工醫(yī)保年度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用-（年度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本院住院的總費(fèi)用-年度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本院住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的職工醫(yī)?；鹂傤~）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度總點(diǎn)數(shù)之和+分組調(diào)整點(diǎn)數(shù)+特病單議追加點(diǎn)數(shù)+本地住院零星報(bào)銷費(fèi)用點(diǎn)數(shù)+跨年結(jié)算病例12月31日前病例點(diǎn)數(shù)-扣除點(diǎn)數(shù)+年終考核獎(jiǎng)勵(lì)點(diǎn)數(shù)

職工醫(yī)保年度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用=（職工醫(yī)保年度住院醫(yī)療費(fèi)用按DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)總額+年度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院的總費(fèi)用-年度本統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的醫(yī)保基金總額）÷區(qū)域內(nèi)年度總點(diǎn)數(shù),。

（二）居民醫(yī)保

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算總額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG病組付費(fèi)總額－當(dāng)年已預(yù)付的月度結(jié)算額-審核扣減金額

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG病組付費(fèi)總額=各醫(yī)共體在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)×各所屬醫(yī)共體年度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用之和-（年度本醫(yī)共體參保人員在本院住院的總費(fèi)用-年度本醫(yī)共體參保人員在本院住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的居民醫(yī)?；鹂傤~）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度總點(diǎn)數(shù)之和+分組調(diào)整點(diǎn)數(shù)+特病單議追加點(diǎn)數(shù)+本地住院零星報(bào)銷費(fèi)用點(diǎn)數(shù)+跨年結(jié)算病例12月31日前病例點(diǎn)數(shù)-扣除點(diǎn)數(shù)+年終考核獎(jiǎng)勵(lì)點(diǎn)數(shù)

醫(yī)共體年度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用=（該醫(yī)共體年度住院醫(yī)療費(fèi)用按DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)總額+年度本醫(yī)共體參保人員在本地住院的總費(fèi)用-年度本醫(yī)共體參保人員在本地住院按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷的居民醫(yī)保基金總額）÷醫(yī)共體年度總點(diǎn)數(shù),。

第五章 監(jiān)督管理

第二十七條  各級(jí)醫(yī)療保障,、衛(wèi)生健康、財(cái)政等部門要按各自職責(zé),，加強(qiáng)對(duì)DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理,。市醫(yī)保部門牽頭組織制定相關(guān)配套政策，監(jiān)督指導(dǎo)支付方式改革推進(jìn)工作,。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè),，優(yōu)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)價(jià)。財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門做好基金收支預(yù)算,，加強(qiáng)基金管理,。

第二十八條  各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，及時(shí)解決DRG點(diǎn)數(shù)法實(shí)施過(guò)程中遇到的困難和問(wèn)題,。進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理,，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)后的平均住院費(fèi)用的控制效果、醫(yī)?？?jī)效考核和分配情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍,，明確雙方權(quán)利義務(wù)。對(duì)分解住院,、升級(jí)診斷,、病案首頁(yè)填寫不規(guī)范、提供醫(yī)療服務(wù)不足、推諉病患,、提高自費(fèi)比例等行為,，要根據(jù)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的,，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》等給予相應(yīng)處罰,，并進(jìn)行情況通報(bào)、約談負(fù)責(zé)人,、追究相關(guān)責(zé)任,。

第二十九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查,、合理治療,、合理用藥、合理收費(fèi),，不得人為減少必要的醫(yī)療服務(wù)而影響醫(yī)療質(zhì)量,；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理控制住院病人自費(fèi)的藥物、材料和診療項(xiàng)目費(fèi)用,；病人住院期間實(shí)施的各項(xiàng)檢查和治療,，應(yīng)與病人的病情及病程記載相符合，不應(yīng)提供與本次住院治療無(wú)關(guān)的醫(yī)療服務(wù),；不得“掛名（床）住院”和“分解住院”,；不得要求參保病人在院期間醫(yī)保結(jié)算后轉(zhuǎn)自費(fèi)住院。

第三十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理,，統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家頒布的疾病分類編碼,、手術(shù)操作編碼、診療項(xiàng)目編碼,、藥品分類編碼,、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁(yè),、醫(yī)療保障基金結(jié)算清單等標(biāo)準(zhǔn),。嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫疾病名稱、手術(shù)操作名稱,，出院診斷按病人就診住院時(shí)的主要疾病,、合并癥、次要疾病正確選擇主要診斷及相關(guān)的主要手術(shù)操作,，并依次填寫,，避免和防止人為的疾病診斷升級(jí)。

第三十一條  對(duì)“高套點(diǎn)數(shù)”,、“分解住院”,、“體檢住院”,、“掛名（床）住院”、“不符合入院指征住院”,、“將住院費(fèi)用分解至門診,、零售藥店或讓病人單獨(dú)自費(fèi)結(jié)算”、“不滿一個(gè)療程并且無(wú)合理原因,、無(wú)特殊原因把本院有條件有能力診治的病人推轉(zhuǎn)到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的病例,，不予結(jié)算病例點(diǎn)數(shù),，并按該病例點(diǎn)數(shù)的2倍扣罰點(diǎn)數(shù),。“要求參保病人在院期間醫(yī)保結(jié)算后轉(zhuǎn)自費(fèi)住院”的病例,，按該自費(fèi)住院病例對(duì)應(yīng)點(diǎn)數(shù)的2倍扣罰點(diǎn)數(shù),。

第三十二條  建立DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)績(jī)效評(píng)價(jià)管理制度，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度評(píng)價(jià),，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果較差的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)酌情扣減總點(diǎn)數(shù),，扣除的點(diǎn)數(shù)作為激勵(lì)點(diǎn)數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)給考核表現(xiàn)良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具體評(píng)價(jià)辦法另行制定公布,。

第六章  附則

第三十三條  本辦法自2021年6月1日起施行,。各縣市區(qū)原有住院按病種付費(fèi)中已被《宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)目錄庫(kù)》疾病覆蓋的病種均執(zhí)行本辦法，原報(bào)銷政策同時(shí)廢止,，尚未覆蓋的病種仍執(zhí)行原報(bào)銷政策,。

第三十四條  本辦法由宣城市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

附件

宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)新技術(shù)DRG申請(qǐng)表

申請(qǐng)單位(公章）：

申   請(qǐng)  日  期：     年   月   日

宣城市醫(yī)療保障局制