各市,、縣醫(yī)療保障局,，財政局：

為深入貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》（中發(fā)〔2019〕43號）、《中共安徽省委 安徽省人民政府關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展具體舉措》（皖發(fā)〔2020〕11號）等文件精神,，進一步支持促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展,，決定在全省試行中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一,、充分認識改革重要意義

試行中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費,，是建立管用高效多元醫(yī)保支付方式的內(nèi)在要求，也是支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新的重要舉措,，各統(tǒng)籌地區(qū)要充分認識改革的重要意義,，堅持以人民健康為中心，在按病組（DRG）付費,、按病種分值（DIP）付費模式下,，建立健全符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式,。鼓勵實行中西醫(yī)“同病同效同價”，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的診療特色,、技術(shù)價值與價格優(yōu)勢,，推動實現(xiàn)參保患者,、醫(yī)療機構(gòu),、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)?；鸲喾焦糙A,，助力中醫(yī)藥事業(yè)更好地傳承創(chuàng)新發(fā)展。

二,、規(guī)范實施改革政策路徑

（一）試行病種選擇,。按照“中醫(yī)優(yōu)勢突出、治療路徑清晰,、臨床療效確切,、費用明確可控”的原則，結(jié)合我省中醫(yī)藥發(fā)展狀況和按療效價值付費特點,，在總結(jié)試點經(jīng)驗,，征求醫(yī)療機構(gòu)、專家意見等基礎(chǔ)上,，分批遴選確定適宜中醫(yī)優(yōu)勢病種,，并動態(tài)調(diào)整發(fā)布。首批確定“鎖骨骨折”等6個試行病種,，鼓勵有條件的統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實際探索適當增加試行病種,。

（二）醫(yī)療機構(gòu)確認。各統(tǒng)籌地區(qū)已納入DRG/DIP實際付費,、具有開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)項目資質(zhì),，且開設(shè)有相應(yīng)住院病區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)，自愿在公布的病種范圍內(nèi)選擇病種開展按療效價值付費的,，可向所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請,，經(jīng)審核具備相應(yīng)資質(zhì)后納入結(jié)算范圍。

（三）病種收治規(guī)范,。定點醫(yī)療機構(gòu)及接診醫(yī)生嚴格把握收治標準,，對符合條件、擬納入按療效價值付費的病例,，履行向患者告知義務(wù),，并按照規(guī)范的中醫(yī)臨床路徑采取相應(yīng)的中醫(yī)辨證治療、中西醫(yī)結(jié)合治療,。患者達到與西醫(yī)同等療效標準后出院的,，可納入按療效價值付費,。收治醫(yī)療機構(gòu)為患者做好相應(yīng)延伸治療，不再另行收費,。

（四）醫(yī)保支付標準,。按療效價值付費病例納入DRG/DIP付費范圍，付費標準參照對應(yīng)DRG/DIP付費病組（病種）分值（點數(shù)）60%左右的比例計算,，體現(xiàn)中醫(yī)“簡便驗廉”優(yōu)勢,。病種分組及支付標準，由各統(tǒng)籌地區(qū)按照體現(xiàn)中醫(yī)藥技術(shù)勞務(wù)價值和醫(yī)?；鹗褂眯试瓌t確定,，并實施動態(tài)調(diào)整。參保人員按有關(guān)醫(yī)療保障政策規(guī)定享受報銷待遇,。

（五）醫(yī)保結(jié)算流程,。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門在DRG/DIP付費結(jié)算系統(tǒng)中增加按療效價值付費試點病種目錄及編碼。試點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)各市DRG/DIP付費結(jié)算流程要求,，在DRG/DIP付費結(jié)算系統(tǒng)中及時規(guī)范上傳按療效價值付費病種的住院費用數(shù)據(jù),。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)DRG/DIP付費結(jié)算流程與清算規(guī)則，向試點醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)保預(yù)付款,，開展年終清算,。

（六）退出路徑管理。住院期間如保守治療失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療,，以及保守治療失敗3個月內(nèi)再次入院治療的,，扣還已按療效價值付費撥付的醫(yī)保款項,，按DRG/DIP付費或原付費方式結(jié)算；對治療未完成轉(zhuǎn)其他醫(yī)療機構(gòu)治療的,，報所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后,，退出按療效價值付費范圍。

三,、健全完善改革配套措施

（一）細化制定方案,。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實際細化制定工作方案，明確試點醫(yī)療機構(gòu)申請程序,、病種結(jié)算標準,、醫(yī)保經(jīng)辦流程等事宜，并報省醫(yī)保局備案,，積極穩(wěn)妥推進改革,。要定期評估按療效價值付費工作情況，完善工作機制,。

（二）全面組織培訓,。各統(tǒng)籌地區(qū)要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的組織指導,，認真開展醫(yī)保系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的政策培訓,，實現(xiàn)各級醫(yī)保部門懂政策,、會經(jīng)辦，引導醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員準確把握改革精神,，為參?；颊咛峁┵|(zhì)優(yōu)價宜的中醫(yī)藥服務(wù)，確保各項改革任務(wù)規(guī)范有效落地,。

（三）做好系統(tǒng)維護,。省醫(yī)保信息中心提供醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺支持，指導各統(tǒng)籌地區(qū)在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中實現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費相關(guān)功能的維護上線,，確保實現(xiàn)醫(yī)保端與醫(yī)院端的數(shù)據(jù)傳輸,、結(jié)算、質(zhì)控,、監(jiān)管等功能,，保障改革工作順利推進。

（四）加強服務(wù)管理,。定點醫(yī)療機構(gòu)要切實規(guī)范診療行為,，建立臨床評判機制，加強病案質(zhì)量管理,，嚴格按照疾病診斷標準規(guī)范填寫中西醫(yī)疾病名稱,、操作名稱及相應(yīng)代碼，并按照中醫(yī)臨床路徑規(guī)范診療,。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要結(jié)合DRG/DIP付費規(guī)則與按療效價值付費特點,，加強對“分解住院”“低標住院”“高套分組”“費用分解”等情形的監(jiān)督管理，定期開展就診人次,、病種費用,、基金支出等的監(jiān)測分析，及時預(yù)警疑點問題,，有效維護醫(yī)?；鸢踩?/span>

（五）積極宣傳引導,。各統(tǒng)籌地區(qū)要廣泛宣傳按療效價值付費方式改革重要意義,，積極營造群眾信中醫(yī)、用中醫(yī)的良好氛圍,。及時總結(jié),、大力宣傳按療效價值付費在減輕群眾負擔、節(jié)約醫(yī)保資金,、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢等方面的工作成效,。

本《通知》自2024年7月1日起試行,，試行期為2年，試行實施后入院的病例按規(guī)定納入按療效價值付費范圍,。

附件：中醫(yī)按療效價值付費試行病種（第一批） 

                                     安徽省醫(yī)療保障局           安徽省財政廳

2024年4月1日　　　　

附件

中醫(yī)按療效價值付費試行病種（第一批）