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關(guān)于公開(kāi)征求《宣城市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)辦法

（征求意見(jiàn)稿）》意見(jiàn)的公告

 

為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革,，建立健全醫(yī)?；鹗褂每?jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，提高醫(yī)?；鹗褂眯б妫揖?/span>根據(jù)《安徽省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)辦法（試行）》（皖醫(yī)?！?023〕84號(hào)）,、《宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施辦法》（宣醫(yī)保秘〔2023〕16號(hào)）等文件要求，結(jié)合我市實(shí)際,，起草了《宣城市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)辦法（征求意見(jiàn)稿）》?，F(xiàn)面向社會(huì)公眾征求意見(jiàn)。相關(guān)意見(jiàn)建議請(qǐng)于2024年10月14日前發(fā)送至電子郵箱xcsybk@163.com,，并請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式,。

聯(lián)系人：市醫(yī)保局待遇保障和醫(yī)藥管理科耿煦

聯(lián)系電話：0563-2830097

電子郵箱：xcsybk@163.com

 

附件：宣城市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)辦法（征求意見(jiàn)稿）

 

 

                    宣城市醫(yī)療保障局    

2024年9月13日    

宣城市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革

績(jī)效評(píng)價(jià)辦法

（征求意見(jiàn)稿）

 

根據(jù)《安徽省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)辦法（試行）》（皖醫(yī)保發(fā)〔2023〕84號(hào)）《宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施辦法》（宣醫(yī)保秘〔2023〕16號(hào)）等文件要求，現(xiàn)就宣城市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)制定如下辦法,。

一,、總體要求

落實(shí)省,、市支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃要求，深化醫(yī)保支付方式改革,，建立醫(yī)保基金使用績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制,，發(fā)揮“指揮棒”作用,，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，提高醫(yī)?；鹗褂眯б妫苿?dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,。

二,、評(píng)價(jià)事項(xiàng)

（一）評(píng)價(jià)對(duì)象及主體。宣城市市域內(nèi)施行DRG 點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。每年初,，市級(jí)醫(yī)保部門對(duì)市域內(nèi)三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度DRG支付方式改革工作實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià)（另行發(fā)文）。各縣（市,、區(qū)）醫(yī)保部門具體負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)及以下施行DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià),。

（二）評(píng)價(jià)指標(biāo)及構(gòu)成。DRG支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)共設(shè)置24項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo),。其中,，圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式改革進(jìn)展情況，設(shè)置5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)18項(xiàng)核心指標(biāo),，共95分,；針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在推進(jìn)支付方式改革工作中可能存在的問(wèn)題，特別是影響DRG結(jié)算的不合理行為,，設(shè)置3項(xiàng)負(fù)面清單,，共20分；結(jié)合我市DRG支付運(yùn)行實(shí)際,，設(shè)置3項(xiàng)本地個(gè)性化指標(biāo),，共20分。各項(xiàng)指標(biāo)實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,。

1.組織建設(shè)情況（20分）,。主要評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同配合開(kāi)展支付方式改革的制度建設(shè)和人員配備情況，包括4項(xiàng)指標(biāo),，即：（1）內(nèi)部管理制度,；（2）績(jī)效分配制度；（3）培訓(xùn)制度,；（4）專職人員配備,。

2.醫(yī)療服務(wù)情況（20分）,。主要評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制和質(zhì)量控制情況，包括4項(xiàng)指標(biāo),，即：（1）費(fèi)用消耗指數(shù),；（2）時(shí)間消耗指數(shù)；（3）覆蓋DRG病組數(shù),；（4）病例組合指數(shù),。

3.費(fèi)用控制情況（25分）。主要評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用控制和門診費(fèi)用管理情況,，包括5項(xiàng)指標(biāo),，即：（1）參保患者實(shí)際支付率,；（2）參?；颊叽尉≡嘿M(fèi)用；（3）人次人頭比,；（4）住院人次,。

4.管理質(zhì)量情況（20分）。主要評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清單質(zhì)量和住院特殊病例情況,，包括3項(xiàng)指標(biāo),，即：（1）結(jié)算清單完整率；（2）結(jié)算清單準(zhǔn)確率,；（3）特殊結(jié)算病例占比,。

5.任務(wù)完成情況（10分）。主要評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)全覆蓋情況,，包括3項(xiàng)指標(biāo),，即：（1）病種覆蓋率；（2）入組結(jié)算率,；（3）醫(yī)?；鸶采w率。

6.地方指標(biāo)（20分）,。結(jié)合本地DRG改革推進(jìn)情況,，設(shè)置3項(xiàng)個(gè)性化指標(biāo)，即：（1）基礎(chǔ)病組占比,；（2）醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入的比例,；（3）職工醫(yī)保、居民醫(yī)保均次住院費(fèi)用差異率,。

7.負(fù)面清單（20分）,。主要包括部分影響 DRG 結(jié)算的不合理行為，包括3項(xiàng)指標(biāo)，即：（1）低標(biāo)入院,、分解住院,、不合理收費(fèi)；（2）高編低靠,、分解費(fèi)用,；（3）推諉病人等情況。

具體指標(biāo)體系和指標(biāo)說(shuō)明,，詳見(jiàn)附件1和附件2,。

三、評(píng)價(jià)安排

（一）評(píng)價(jià)周期

1.日常監(jiān)測(cè),。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)通過(guò)DRG結(jié)算數(shù)據(jù)等大數(shù)據(jù)分析，每季度對(duì)指標(biāo)體系備注欄中標(biāo)有“★”的項(xiàng)目開(kāi)展監(jiān)測(cè),，監(jiān)測(cè)結(jié)果向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào),，用于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常診療行為。

2.年度評(píng)價(jià),。績(jī)效評(píng)價(jià)按年度組織實(shí)施,，在年度清算前完成；數(shù)據(jù)時(shí)限范圍為上一年的1月1日-12月31日,。

（二）評(píng)價(jià)辦法,。核心指標(biāo)中的定性指標(biāo)由評(píng)價(jià)專家根據(jù)參評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的資料，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分,；定量指標(biāo)由市醫(yī)保中心從DRG信息系統(tǒng)中提取確定,，不宜直接提取的，可通過(guò)組織專家查看臺(tái)賬,、實(shí)地抽查和日常監(jiān)督情況給予評(píng)分,。地方指標(biāo)根據(jù)由醫(yī)保部門根據(jù)DRG系統(tǒng)數(shù)據(jù)情況給予評(píng)分。負(fù)面清單指標(biāo)根據(jù)評(píng)價(jià)專家病案抽檢,、日?；恕⒒鸨O(jiān)管等情況,，給予相應(yīng)扣分,。

四、評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)定及應(yīng)用

（一）結(jié)果評(píng)定

1.按照三級(jí),、二級(jí),、一級(jí)及以下、?？?/span>醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別設(shè)定績(jī)效評(píng)價(jià)分值,，其中，三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿分135分,，二級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿分125分,，一級(jí)及以下綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿分110分,，專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿分110分,。績(jī)效評(píng)價(jià)分為兩個(gè)等級(jí),，得分為滿分60%(含)以上為合格等級(jí)，60%以下為不合格等級(jí),。

2.同等級(jí)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)只有一家時(shí)，定量指標(biāo)得分取同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均分,。

3.出現(xiàn)重大負(fù)面輿情的,，實(shí)行“一票否決”，直接評(píng)定為不合格,。

（二）結(jié)果運(yùn)用

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果納入年終清算指標(biāo),，即，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算總點(diǎn)數(shù)=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)*系數(shù),?？?jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果為合格，系數(shù)為1.0,；績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果為不合格,，系數(shù)為0.999。合格中特別優(yōu)秀的,，授予年度DRG優(yōu)秀醫(yī)療機(jī)構(gòu),。評(píng)價(jià)結(jié)果抄送衛(wèi)生健康管理部門，推動(dòng)評(píng)價(jià)結(jié)果與公立醫(yī)院績(jī)效考核相掛鉤,。

五,、組織實(shí)施

（一）提高思想認(rèn)識(shí)。各級(jí)醫(yī)保部門和參評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)DRG支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)的重要意義,，統(tǒng)一思想,，積極參與。醫(yī)保部門各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)要協(xié)作配合,，共同參與到支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)中,，形成工作合力，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高規(guī)范化,、精細(xì)化醫(yī)療服務(wù)管理水平,。

（二）堅(jiān)持公開(kāi)公平公正。及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)負(fù)面清單,，通過(guò)醫(yī)保服務(wù)熱線,、服務(wù)窗口等平臺(tái)等線上線下多種平臺(tái)受理群眾反映相關(guān)問(wèn)題。有效發(fā)揮信息化手段在評(píng)價(jià)工作中的支撐保障作用，確保評(píng)價(jià)過(guò)程公平公正,，評(píng)價(jià)結(jié)果真實(shí)客觀,。建立反饋和溝通機(jī)制，將評(píng)價(jià)結(jié)果即時(shí)反饋醫(yī)療機(jī)構(gòu),，暢通被評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果異議反映渠道,。

（三）強(qiáng)化政策宣傳。各級(jí)醫(yī)保部門要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向,，及時(shí)準(zhǔn)確解讀績(jī)效評(píng)價(jià)相關(guān)政策,，促進(jìn)參評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確認(rèn)識(shí)專項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)果，營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍,，推動(dòng)支付方式改革工作向規(guī)范,、高效、縱深發(fā)展,。 

 

附件：1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系說(shuō)明