國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見
國辦發(fā)〔2024〕38號
各省,、自治區(qū),、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委,、各直屬機(jī)構(gòu)：
為積極應(yīng)對人口老齡化,、就業(yè)形式多樣化,，適應(yīng)人口流動和參保需求變化，持續(xù)鞏固拓展全民參保成果,，夯實基本醫(yī)療保險制度根基，經(jīng)國務(wù)院同意,，現(xiàn)就健全基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制提出以下意見,。
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),，全面貫徹落實黨的二十大和二十屆二中,、三中全會精神，完整準(zhǔn)確全面貫徹新發(fā)展理念,，加快構(gòu)建新發(fā)展格局,，著力推動高質(zhì)量發(fā)展，堅持以人民為中心的發(fā)展思想,，深入實施全民參保計劃,，強(qiáng)化部門聯(lián)動，加快補(bǔ)齊短板,，分類精準(zhǔn)施策,，優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)，提高參保質(zhì)量,，維護(hù)群眾依法參保權(quán)益,，在高質(zhì)量發(fā)展中增進(jìn)民生福祉，切實解決好群眾看病就醫(yī)的后顧之憂,。
——明晰各方責(zé)任,，落實依法參保。落實公民依法參加基本醫(yī)保的權(quán)利和義務(wù),，引導(dǎo)公民增強(qiáng)自身健康第一責(zé)任人意識和主動參保意識,，推動用人單位依法履行繳費義務(wù)，壓實各級政府及部門責(zé)任,，形成政府主導(dǎo),、部門協(xié)同、基層動員,、單位履責(zé),、個人盡責(zé)的共建共治共享格局。
——完善政策措施,，鼓勵連續(xù)參保,。規(guī)范統(tǒng)一參保管理服務(wù)，完善激勵約束,、分類資助參保等措施,，有效調(diào)動基層積極性,，健全參保長效機(jī)制，形成良好參保局面,。
——提升服務(wù)質(zhì)量,，強(qiáng)化有感參保。從參保登記,、申報繳費,、管理服務(wù)、動員宣傳,、績效考核,、待遇保障等多方面采取綜合性舉措，持續(xù)深化改革,，提升醫(yī)保服務(wù)便捷性,、可及性和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)范性，不斷提高參保群眾滿意度和獲得感,。
二,、完善政策措施
（一）完善參保政策。進(jìn)一步放開放寬在常住地,、就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制,。特大城市、超大城市要切實落實持居住證參保政策,，推動外地戶籍中小學(xué)生,、學(xué)齡前兒童在常住地參加居民醫(yī)保。超大城市要取消靈活就業(yè)人員,、農(nóng)民工,、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制，做好在就業(yè)地參加職工醫(yī)保工作,。鼓勵大學(xué)生在學(xué)籍地參加居民醫(yī)保,，落實參保相關(guān)政策，抓好大學(xué)生參加居民醫(yī)保擴(kuò)面工作,。
（二）完善籌資政策,。推進(jìn)居民醫(yī)保繳費與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，保持財政補(bǔ)助和個人繳費合理的比例結(jié)構(gòu),。對特困人員,、最低生活保障對象、符合條件的防止返貧監(jiān)測對象等困難群眾參保按有關(guān)規(guī)定給予分類資助,。落實從失業(yè)保險基金中支付領(lǐng)取失業(yè)保險金人員的職工醫(yī)保（含生育保險）費政策,，并確保與參保職工同等享受醫(yī)療保險、生育保險待遇。支持職工醫(yī)保個人賬戶用于支付參保人員近親屬參加居民醫(yī)保的個人繳費及已參保的近親屬在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個人自付醫(yī)藥費用,。適應(yīng)就業(yè)形式多樣化,，研究完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。
（三）完善待遇政策,。在鞏固住院待遇水平基礎(chǔ)上,，可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和醫(yī)保基金承受能力,，穩(wěn)步提升基本醫(yī)保門診保障水平,。有條件的地區(qū)可將居民醫(yī)保年度新增籌資的一定比例用于加強(qiáng)門診保障，并向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜,，引導(dǎo)群眾在基層就醫(yī)。
建立對居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機(jī)制,。自2025年起,，對斷保人員再參保的，可降低大病保險最高支付限額,；對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員,，之后每連續(xù)參保1年，可適當(dāng)提高大病保險最高支付限額,。對當(dāng)年基金零報銷的居民醫(yī)保參保人員,，次年可提高大病保險最高支付限額。連續(xù)參保激勵和零報銷激勵,，原則上每次提高限額均不低于1000元,，累計提高總額不超過所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險原封頂線的20%。居民發(fā)生大病報銷并使用獎勵額度后,，前期積累的零報銷激勵額度清零,。斷保之后再次參保的，連續(xù)參保年數(shù)重新計算,。具體政策標(biāo)準(zhǔn)由各省份根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ葘嶋H情況確定。
自2025年起,，除新生兒等特殊群體外,，對未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參保或未連續(xù)參保的人員,，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個月,；其中，未連續(xù)參保的,，每多斷保1年,，原則上在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動待遇等待期1個月，參保人員可通過繳費修復(fù)變動待遇等待期，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期,，連續(xù)斷繳4年及以上的,，修復(fù)后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和原則上不少于6個月。繳費參照當(dāng)年參保地的個人繳費標(biāo)準(zhǔn),。等待期具體標(biāo)準(zhǔn)由各省份根據(jù)自身情況確定,。
三、優(yōu)化管理服務(wù)
（四）準(zhǔn)確掌握參保情況,。國家醫(yī)保局建立全民參保數(shù)據(jù)庫,，實現(xiàn)“一人一檔”管理，定期將未參保人員信息推送至省級醫(yī)保部門,。省級醫(yī)保部門要及時掌握本地區(qū)常住人口,、戶籍人口、參保人員,、未參保人員等信息,，定期更新全民參保數(shù)據(jù)庫。發(fā)揮各地基層網(wǎng)格化管理優(yōu)勢,，對于人戶分離的應(yīng)參保未參保人員,，戶籍地與常住地加強(qiáng)配合，共同落實參保擴(kuò)面責(zé)任,。持續(xù)做好重復(fù)參保治理工作,，優(yōu)化新增參保登記，提升參保質(zhì)量,。
（五）協(xié)同開展參保動員,。每年9月開展基本醫(yī)保全民參保集中宣傳活動。廣泛發(fā)動各級醫(yī)保部門,、經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu),、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、相關(guān)政府部門及企事業(yè)單位開展宣傳動員,，充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和新媒體作用,，創(chuàng)新宣傳形式，豐富宣傳載體,，講好醫(yī)保故事,，回應(yīng)社會關(guān)切，讓群眾充分了解政府投入情況以及基本醫(yī)保在抵御疾病風(fēng)險,、減輕醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)方面的積極作用,，普及醫(yī)療保險互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān),、共建共享理念,，營造良好參保氛圍,。鼓勵有條件的地區(qū)探索以家庭為單位組織動員參保。積極依托社會力量,，發(fā)揮志愿宣講員,、形象大使等作用，培養(yǎng)一支懂醫(yī)保,、有熱情,、肯奉獻(xiàn)的參保宣傳動員隊伍。
（六）大力提升服務(wù)能力,。推動落實出生醫(yī)學(xué)證明,、戶口登記、醫(yī)保參保,、社會保障卡申領(lǐng)等“出生一件事”集成化辦理,，簡化手續(xù)，優(yōu)化流程,，促進(jìn)監(jiān)護(hù)人為新生兒在出生當(dāng)年參保,。醫(yī)保部門和稅務(wù)部門要豐富參保繳費方式，拓展個人繳費及納入醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)藥費用查詢渠道,，為參保人員提供線上線下多樣化、便捷化的參保繳費等服務(wù),。用3年時間逐步統(tǒng)一全國居民醫(yī)保集中征繳期,。發(fā)揮商業(yè)銀行、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等網(wǎng)點作用,，延伸醫(yī)保公共服務(wù),。健全完善個人信息授權(quán)查詢和使用機(jī)制，助力參保人員在購買商業(yè)健康保險等方面獲得便捷服務(wù),。
（七）切實改善就醫(yī)體驗,。加強(qiáng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性,。積極創(chuàng)造條件,，將自愿申請且符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保結(jié)算范圍，推動實時結(jié)算,。推進(jìn)村衛(wèi)生室合理配備國家集采藥品,，方便農(nóng)村居民就近看病就醫(yī)，更好推進(jìn)分級診療,。加強(qiáng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管,，加大對欺詐騙保等違法違規(guī)行為的整治力度，用好醫(yī)?；?，減輕群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。大力推動醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、社會保障卡（含電子社?？ǎ?、移動支付等數(shù)字化醫(yī)保服務(wù)應(yīng)用。
四,、強(qiáng)化部門協(xié)同
（八）明確部門職責(zé),。醫(yī)保部門統(tǒng)籌做好參保動員、預(yù)算編制,、基金收支,、轉(zhuǎn)移接續(xù)、宣傳解讀等工作,，加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾砗捅O(jiān)督。人力資源社會保障等部門與醫(yī)保部門協(xié)同做好參保登記工作,。稅務(wù)部門做好征收工作和繳費服務(wù),，及時回傳繳費信息，加強(qiáng)與醫(yī)保部門數(shù)據(jù)比對,，協(xié)助做好參保動員工作,。財政部門按職責(zé)對基本醫(yī)保基金的收支,、管理情況實施監(jiān)督,，審核并匯總編制基本醫(yī)保基金預(yù)決算草案,，及時落實各級財政補(bǔ)助資金,。教育部門積極配合醫(yī)保部門，加強(qiáng)工作協(xié)同與數(shù)據(jù)共享,，不斷提高學(xué)生基本醫(yī)保參保水平,，不得以任何形式強(qiáng)制或變相強(qiáng)制學(xué)生購買商業(yè)保險產(chǎn)品。
（九）強(qiáng)化部門聯(lián)動,。醫(yī)保部門與公安部門加強(qiáng)配合,，做好參保人員信息與人口信息數(shù)據(jù)比對。醫(yī)保部門與人力資源社會保障部門共同支持社會保險業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動,，協(xié)助做好領(lǐng)取失業(yè)保險金人員繳納職工醫(yī)保（含生育保險）費工作,。各級公安、衛(wèi)生健康,、醫(yī)保,、人力資源社會保障部門積極配合，做好新生兒“出生一件事”服務(wù),。衛(wèi)生健康部門合理編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,，優(yōu)化醫(yī)療資源配置,，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為監(jiān)管。醫(yī)保部門加強(qiáng)與衛(wèi)生健康部門聯(lián)動,，推動醫(yī)療費用增長合理有度且與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平,、醫(yī)保籌資水平和群眾承受能力相適應(yīng),。醫(yī)保部門加強(qiáng)與民政,、衛(wèi)生健康等部門聯(lián)動，動員引導(dǎo)社會力量依法規(guī)范參與醫(yī)療救助活動,。醫(yī)保部門會同有關(guān)部門推動基本醫(yī)保與商業(yè)保險協(xié)同發(fā)展,，加強(qiáng)多層次醫(yī)療保障銜接。
（十）推進(jìn)信息共享,。醫(yī)保部門要及時掌握參保人員變動信息,，為擴(kuò)大參保覆蓋面和治理重復(fù)參保提供數(shù)據(jù)支撐。各有關(guān)部門與醫(yī)保部門在符合國家數(shù)據(jù)安全管理和個人信息保護(hù)有關(guān)規(guī)定的前提下,，依托各地大數(shù)據(jù)平臺等渠道,，及時共享公民出生、死亡和戶口登記,、遷移,、注銷等信息，以及醫(yī)療救助對象,、在校學(xué)生,、就業(yè)人員、企業(yè)設(shè)立變更注銷,、基本養(yǎng)老保險,、醫(yī)療保險等的有關(guān)信息,。具體共享形式由各地有關(guān)部門協(xié)商確定,。
五、保障措施
（十一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),。把堅持和加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)貫穿于基本醫(yī)保參保各方面和全過程,。各有關(guān)部門要按照職責(zé)分工，強(qiáng)化系統(tǒng)聯(lián)動,，同向發(fā)力,，共同推動參保擴(kuò)面工作。地方各級人民政府要高度重視,，采取有效措施,，加強(qiáng)指導(dǎo)督促，扎實做好參保擴(kuò)面工作,。各級醫(yī)保部門要全力抓好參保工作,，實現(xiàn)參保規(guī)模穩(wěn)中有升,、參保質(zhì)量不斷提高。統(tǒng)籌地區(qū)要考慮當(dāng)前與長遠(yuǎn),，堅持盡力而為,、量力而行，圍繞參保政策,、激勵約束,、組織動員、部門協(xié)同等方面抓好貫徹實施,，逐步規(guī)范并合理調(diào)整有關(guān)政策,，加強(qiáng)精準(zhǔn)測算，確保各項措施平穩(wěn)落地,，保障基金運行安全平穩(wěn)可持續(xù),。重大事項及時請示報告。
（十二）強(qiáng)化綜合評價,。建立健全參保工作綜合評價體系,，確保壓實責(zé)任。各地在落實目標(biāo)責(zé)任中要防止“一刀切”和層層加碼,，避免增加基層負(fù)擔(dān),。
（十三）保障資金支持。各地區(qū)按規(guī)定落實經(jīng)費保障政策,。有條件的地區(qū)可根據(jù)參保計劃完成情況及參保質(zhì)量等情況給予激勵,，充分調(diào)動基層積極性。財政部,、國家醫(yī)保局將各地參保工作等績效情況作為分配中央財政醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升補(bǔ)助資金（醫(yī)療保障服務(wù)能力建設(shè)部分）的調(diào)節(jié)系數(shù),。
國務(wù)院辦公廳
2024年7月26日
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