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宣城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《宣城市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施意見》《宣城市職工基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法(試行)》《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法（試行）》的通知

宣政辦〔2020〕14號

 

各縣市區(qū)人民政府,，市直有關(guān)單位：

《宣城市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施意見》《宣城市職工基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法(試行)》《宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法（試行）》已經(jīng)2020年12月8日市政府第62次常務(wù)會議審議通過,，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行,。

 

 

                                                      宣城市人民政府辦公室   

                                                                                                               2020年12月11日     

 

 

  

宣城市基本醫(yī)療保險和生育保險

市級統(tǒng)籌實施意見

 

加快提升基本醫(yī)療保險（包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,，簡稱職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，下同）和生育保險統(tǒng)籌層次,，完善基金統(tǒng)籌制度,，是深化醫(yī)療保障制度改革的重要任務(wù)，也是更好發(fā)揮基金統(tǒng)籌共濟功能,、實現(xiàn)基本醫(yī)療保險和生育保險制度可持續(xù)發(fā)展的迫切需要,。根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《安徽省醫(yī)療保障局安徽省財政廳國家稅務(wù)總局安徽省稅務(wù)局安徽省扶貧開發(fā)工作辦公室關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2020〕15號）《中共宣城市委關(guān)于深入學習貫徹習近平總書記考察安徽重要講話指示精神奮力交出“兩個更大”宣城高分答卷的決定》（宣發(fā)〔2020〕11號）精神,，制定本實施意見,。

一、主要目標

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),，深入貫徹落實黨的十九大和十九屆二中,、三中、四中,、五中全會精神,，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深入踐行新發(fā)展理念,，緊扣高質(zhì)量發(fā)展的要求,，以增強制度公平性和基金抗風險能力為重點,，從2021年1月1日起，實施政策制度,、基金管理,、協(xié)議管理、經(jīng)辦服務(wù),、信息系統(tǒng)“五統(tǒng)一”的基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌制度,，不斷提升人民群眾在醫(yī)療保障領(lǐng)域的獲得感、幸福感,、安全感,。

二、基本原則

——明晰職責權(quán)限,。按照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,，形成統(tǒng)一的政策制度和管理辦法，推進醫(yī)療保障管理和服務(wù)規(guī)范化,、標準化,、法治化。

——強化預(yù)算管理,?；踞t(yī)療保險和生育保險基金由市級統(tǒng)一預(yù)算，統(tǒng)一組織實施,，市,、縣（市、區(qū)）兩級政府分別按規(guī)定落實財政補助,、基金監(jiān)管等責任,，確保基金平穩(wěn)運行,。

——注重待遇平穩(wěn)銜接,。統(tǒng)籌考慮各地政策差異，穩(wěn)慎調(diào)整并統(tǒng)一待遇標準,，確保參保人員待遇水平總體不降低，確保醫(yī)?；鸢踩椭贫冗\行平穩(wěn),。

三、重點任務(wù)

（一）統(tǒng)一政策制度

按照國家,、省和市文件規(guī)定,，全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險參保范圍；執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保和生育保險繳費基數(shù),、繳費比例以及居民醫(yī)保財政補助標準,、個人繳費標準,。執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保個人賬戶劃入辦法和標準；統(tǒng)一實行醫(yī)療保障待遇清單制度,，執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保和生育保險,、居民醫(yī)保、職工大額補充醫(yī)療保險,、城鄉(xiāng)居民大病保險等待遇政策,。執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄,。執(zhí)行統(tǒng)一的參保人員市內(nèi)就診程序,、分級分類轉(zhuǎn)診辦法和轉(zhuǎn)市外就醫(yī)登記手續(xù)。（市醫(yī)保局牽頭負責,，市財政局,、市稅務(wù)局、市衛(wèi)健委,、各縣市區(qū)政府配合實施）

（二）統(tǒng)一基金管理

統(tǒng)一基金收支管理,。全市基本醫(yī)療保險和生育保險基金嚴格按照《社會保險基金財務(wù)制度》規(guī)定，納入財政專戶,，實行收支兩條線和封閉運行管理,。從2021年起，全市基本醫(yī)療保險和生育保險基金各項收入全部歸集到市級醫(yī)?；鹭斦?，市級在現(xiàn)有基本醫(yī)療保險基金和生育保險基金財政專戶下設(shè)子賬戶，實行分賬核算,。各地征繳的基本醫(yī)療保險和生育保險費統(tǒng)一繳入市級國庫后,，全部劃轉(zhuǎn)至市級財政專戶，全市基本醫(yī)療保險和生育保險基金各項支出由市級財政專戶統(tǒng)一撥付,。市醫(yī)保中心根據(jù)年初核定的市本級和各縣（市,、區(qū)）基金支出預(yù)算以及當期支出計劃，報經(jīng)市醫(yī)保局審核后,，統(tǒng)一向市財政局申報基金支出計劃,。（市財政局、市醫(yī)保局,、市稅務(wù)局牽頭負責,，各縣市區(qū)政府配合實施）

統(tǒng)一基金預(yù)算管理。市醫(yī)保部門會同相關(guān)部門,，充分考慮醫(yī)療保險政策變化因素,，結(jié)合上年基金預(yù)算執(zhí)行情況，綜合分析經(jīng)濟發(fā)展和各種可能影響基金收支的因素，按照“以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余”的原則，科學編制基金預(yù)算,。預(yù)算草案應(yīng)逐級審核報批,，并按照批復(fù)的基金預(yù)算執(zhí)行。市,、縣（市,、區(qū)）兩級要進一步完善預(yù)算管理體制，增強基金預(yù)算的嚴肅性和剛性約束力,，嚴格規(guī)范收支內(nèi)容,、標準和范圍，實行全程預(yù)算監(jiān)督,，確保統(tǒng)籌基金按時足額調(diào)度到位,。（市財政局牽頭負責，市醫(yī)保局,、市稅務(wù)局,、各縣市區(qū)政府配合實施）

統(tǒng)一責任分擔機制。按照責任分級負責,、缺口合理分擔的原則,，在綜合考慮全市基金收支狀況、預(yù)算執(zhí)行情況,、參保繳費人數(shù)等因素的基礎(chǔ)上,，建立事權(quán)與財權(quán)相匹配、激勵與約束相促進的市,、縣（市,、區(qū)）兩級政府基本醫(yī)療保險工作責任分擔機制。具體分擔辦法由市財政局會同市醫(yī)保局另行制定,，報經(jīng)市政府同意后實施,。（市財政局牽頭負責，市醫(yī)保局,、各縣市區(qū)政府配合實施）

規(guī)范累計結(jié)余管理,。市審計局對實施市級統(tǒng)籌前的各地基本醫(yī)療保險和生育保險基金收支余情況進行審計。各地基本醫(yī)療保險和生育保險基金市級統(tǒng)籌前形成的基金缺口和相關(guān)債務(wù),，由各地負責彌補和清償,。各地在2020年12月31日前形成的基本醫(yī)療保險和生育保險基金累計結(jié)余，限期在2021年4月30日前按照審計確認數(shù)額全部歸集上解至市級醫(yī)?；鹭斦簟＃ㄊ袑徲嬀帧⑹胸斦譅款^負責,，市醫(yī)保局,、各縣市區(qū)政府配合實施）

嚴格居民醫(yī)保籌資標準,。按照不低于國家和省規(guī)定的最低標準確定,。各地財政應(yīng)按規(guī)定及時履行出資義務(wù)，當?shù)匚窗匆?guī)定補助到位或未嚴格執(zhí)行繳費政策等情形形成的基金收入缺口,，由當?shù)刎撠熝a足,，確保基本醫(yī)療保險和生育保險健康平穩(wěn)運行,。（市財政局,、市醫(yī)保局牽頭負責，市稅務(wù)局,、各縣市區(qū)政府配合實施）

（三）統(tǒng)一協(xié)議管理

全市制定并執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法,；實行分級分類、精細化管理,，健全能進能出的動態(tài)管理機制,，對申請納入?yún)f(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的準入條件、評估規(guī)則和工作流程,；執(zhí)行統(tǒng)一的各類各級定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議文本和考核辦法,，明確權(quán)利責任義務(wù)，細化違約情形及相應(yīng)處理措施,，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)加強管理,、提高質(zhì)量、改善服務(wù),。加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議簽訂管理和協(xié)議執(zhí)行監(jiān)管,，定期組織開展協(xié)議履行情況監(jiān)督檢查。（市醫(yī)保局負責）

（四）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)

全市制定并執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險參保登記,、繳費申報,、保費征繳、權(quán)益記錄,、待遇支付,、費用結(jié)算、檔案和財務(wù)管理,、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范,。積極推進實現(xiàn)“一站式”“一窗式”“一件事”服務(wù)模式，健全市,、縣（市,、區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò),，加強醫(yī)療保障公共服務(wù)標準化,、信息化和便利化建設(shè)。（市醫(yī)保局牽頭負責,，市稅務(wù)局,、市退役軍人事務(wù)局、各縣市區(qū)政府配合實施）

推進支付方式改革,，執(zhí)行統(tǒng)一的區(qū)域總額控制下的多元復(fù)合付費方式,。（市醫(yī)保局牽頭負責，市財政局,、市衛(wèi)健委,、各縣市區(qū)政府配合實施）

（五）統(tǒng)一信息管理

按照國家和省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息化建設(shè)意見和“智慧宣城”建設(shè)方案，高標準建設(shè)一體化智能醫(yī)療保障信息平臺,，構(gòu)建統(tǒng)一,、高效、共享,、安全的市級醫(yī)保信息系統(tǒng),。加強部門間信息共享，實現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中,、服務(wù)向下延伸,，為統(tǒng)一規(guī)范基本政策以及經(jīng)辦管理、定點管理等提供有力的支撐,。（市醫(yī)保局牽頭負責,，市公安局、市民政局,、市財政局,、市人社局、市衛(wèi)健委,、市退役軍人事務(wù)局,、市扶貧局、市數(shù)據(jù)資源局,、市稅務(wù)局,、市殘聯(lián)、各縣市區(qū)政府配合實施）

四,、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo),。推進基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌，是加強醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要內(nèi)容,，事關(guān)改革,、發(fā)展和穩(wěn)定,。基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌任務(wù)重,、政策性強,、涉及面廣，是一項系統(tǒng)工程和重大民生工程,，關(guān)系廣大參保人員的切身利益。各地各有關(guān)部門要堅持以人民為中心的發(fā)展思想,，提高政治站位,，切實把這項工作擺上重要位置，做到主要領(lǐng)導(dǎo)親自過問,、分管領(lǐng)導(dǎo)具體負責,，一級抓一級、層層抓落實,，確保領(lǐng)導(dǎo)到位,、責任到位、工作到位,。

（二）精心組織實施,。各地各有關(guān)部門要根據(jù)市級統(tǒng)籌工作需要，加強醫(yī)療保障行政,、經(jīng)辦機構(gòu)和技術(shù)保障服務(wù)機構(gòu)建設(shè),，建立與醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的人員、信息系統(tǒng)配置和經(jīng)費保障機制,。按照實施意見要求,，研究完善相關(guān)配套政策，堅持問題導(dǎo)向,，精心組織部署,，認真貫徹落實。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促檢查,，確保我市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌各項工作落到實處,。實施過程中出現(xiàn)的重大問題要及時向市委市政府報告。

（三）加強協(xié)同配合,。醫(yī)療保障,、財政、人力資源社會保障,、衛(wèi)生健康,、數(shù)據(jù)資源、稅務(wù)等部門要各司其職,、協(xié)調(diào)配合,，形成工作合力,。醫(yī)療保障部門要做好基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的組織實施。財政部門要會同相關(guān)部門做好基金收支預(yù)算,，加強基金財政專戶管理,，及時足額安排居民醫(yī)保財政補助資金。人力資源社會保障部門要共同做好全民參保工作,。衛(wèi)生健康部門要配合做好支付方式改革工作,。數(shù)據(jù)資源部門協(xié)調(diào)做好各有關(guān)部門數(shù)據(jù)交換。稅務(wù)部門做好相關(guān)基本醫(yī)療保險費的征收工作,。

（四）做好宣傳引導(dǎo),。各地各有關(guān)部門要加強政策宣傳和輿論引導(dǎo)，堅持正確的輿論導(dǎo)向,，充分發(fā)揮報紙,、廣播、電視等傳統(tǒng)媒體以及網(wǎng)絡(luò),、微信等新媒體作用,，大力宣傳基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的重要意義和具體政策。及時回應(yīng)社會關(guān)切,，積極化解可能出現(xiàn)的矛盾和問題,，為市級統(tǒng)籌工作平穩(wěn)順利推進營造良好的輿論氛圍和社會環(huán)境。

本實施意見自2021年1月1日起施行,。本實施意見與之前我市有關(guān)文件規(guī)定不一致的,，以本實施意見為準；如上級新出臺或調(diào)整相關(guān)政策,，按新的或調(diào)整后的政策執(zhí)行,。

 

附件：宣城市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組名單

 

 

附件

 

宣城市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌

工作領(lǐng)導(dǎo)小組名單

 

組 長：黃  敏  市政府副市長

副組長：鄭  華  市政府副秘書長、市政府辦公室主任

周小紅  市醫(yī)保局局長

成 員：凌  俊  市財政局副局長

劉世和  市人社局二級調(diào)研員

佘敦宇  市衛(wèi)健委副主任

秦  敬  市數(shù)據(jù)資源局副局長

殷農(nóng)寧  市稅務(wù)局二級高級主辦

張  進  市醫(yī)保局副局長

武兆晟  宣州區(qū)委常委,、政法委書記

姜圣林  郎溪縣政府副縣長

江曉華  廣德市政府副市長

王  方  寧國市政府副市長

張素蘭  涇縣政府副縣長

徐長鳳  績溪縣政府副縣長

劉明輝  旌德縣政府副縣長

 

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局,，市醫(yī)保局局長周小紅兼任辦公室主任，市財政局副局長凌俊,、市醫(yī)保局副局長張進兼任辦公室副主任,。 

 

宣城市職工基本醫(yī)療保險和生育保險

市級統(tǒng)籌實施辦法(試行)

 

第一章  總則

第一條  【制定依據(jù)】為進一步完善我市職工基本醫(yī)療保險和生育保險制度，提升職工基本醫(yī)療保險和生育保險統(tǒng)籌層次,，增強職工基本醫(yī)療保險和生育保險基金抵抗風險能力,，增強制度公平性，提高醫(yī)療保障和生育保障水平,，維護參保人員合法權(quán)益,，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第二十五號）《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際,，制定本辦法,。

第二條  【市級統(tǒng)籌】職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┖蜕ｋU實行市級統(tǒng)籌，分級管理,。全市統(tǒng)一政策制度,、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一協(xié)議管理,、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù),、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。職工醫(yī)保和生育保險合并實施,。

第三條  【基本原則】堅持“以收定支,，收支平衡，略有結(jié)余”的原則,；堅持統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結(jié)合的原則；堅持職責權(quán)限明晰,，預(yù)算管理統(tǒng)一的原則,；堅持待遇平穩(wěn)銜接的原則。

第四條  【職責分工】市醫(yī)療保障部門主管全市職工醫(yī)保和生育保險工作,，各縣（市,、區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)做好本轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保和生育保險工作。財政,、人社,、衛(wèi)健、審計,、數(shù)據(jù)資源,、稅務(wù)等部門按照各自職責做好職工醫(yī)保和生育保險的相關(guān)工作。

       第二章  基金征繳

第五條  【參保范圍】本市行政區(qū)域內(nèi)的職工應(yīng)當參加職工醫(yī)保和生育保險,。無雇工的個體工商戶,、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員），可以參加職工醫(yī)保,。

離休人員,、六級以上傷殘軍人（原二等乙級以上革命傷殘軍人）以及關(guān)閉破產(chǎn)、改制國有和集體企業(yè),、事業(yè)單位符合國家原政策招錄用的下崗?fù)诵萋毠?，各地?zhí)行自有政策。

第六條  【繳費費率費基】職工醫(yī)保和生育保險合并實施后的職工醫(yī)療保險費由用人單位和職工按照規(guī)定共同繳納,，用人單位及其職工繳納職工醫(yī)療保險費實行統(tǒng)一的繳費比例和繳費標準,。國家機關(guān)、事業(yè)單位按6.9%的費率繳納職工醫(yī)療保險費,，其他用人單位按7.0%的費率繳納職工醫(yī)療保險費,。職工個人按2%的費率繳納職工醫(yī)療保險費,。參保單位以上年度職工月平均工資為繳費基數(shù)。低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的,，按60%繳納,；高于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的，按300%繳納,。

靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)為全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%至300%,，由個人按照8.5%的費率繳納職工醫(yī)療保險費，于每年12月31日前一次性繳納下一年度職工醫(yī)療保險費,。靈活就業(yè)人員被單位錄用且參加職工醫(yī)保的,，可退還自單位繳費之月起至年底預(yù)繳的職工醫(yī)療保險費。失業(yè)人員在失業(yè)期間,，按8.5%的費率繳納職工醫(yī)療保險費,，享受職工醫(yī)保待遇。

第七條  【大額補充醫(yī)療保險】職工參加職工醫(yī)保的同時,，用人單位須為職工參加職工大額補充醫(yī)療保險,，職工大額補充醫(yī)療保險資金原則上由用人單位按年繳納。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的,，須同時參加職工大額補充醫(yī)療保險,。職工、靈活就業(yè)人員達到法定退休年齡時,，職工大額補充醫(yī)療保險保費可按年繳納,，也可一次性繳納15年后終身享受。職工大額補充醫(yī)療保險的保費原則上每年核定一次,。

第八條  【登記繳費】用人單位應(yīng)當自用工之日起三十日內(nèi),，為其新增（恢復(fù)）職工向所屬地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理職工醫(yī)保和生育保險申報登記，按月足額向稅務(wù)部門繳納職工醫(yī)療保險費,。稅務(wù)部門應(yīng)當在規(guī)定的時間內(nèi),，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供征收情況。

第九條  【補繳年限】參加職工醫(yī)保的個人,，達到法定退休年齡時累計繳費達到15年的,，退休后不再繳納職工醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇,；未達到15年的,，以退休時上月醫(yī)保實際繳費基數(shù)的8.5%比例補齊15年，最低繳費基數(shù)不得低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資,，繳費后按照規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇,。

第十條  【清償標準】用人單位因破產(chǎn)、撤銷,、解散或其他原因終止的,，應(yīng)按規(guī)定清償欠繳的職工醫(yī)療保險費,。退休人員職工醫(yī)療保險費和大額補充醫(yī)療保險保費可一次性補足至規(guī)定年限。

第三章  醫(yī)保待遇

第十一條  【待遇享受期】用人單位按時足額繳納職工醫(yī)療保險費后,，參保人員自繳費當月起享受相應(yīng)待遇,。參保人員離職后，3個月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的,，且繳費月份不間斷,，則不設(shè)待遇等待期；3個月后辦理參保登記繳費的,，按靈活就業(yè)人員參保處理,。靈活就業(yè)人員連續(xù)繳納職工醫(yī)療保險費滿3個月后，方可享受職工醫(yī)保待遇,。

第十二條  【個人賬戶】職工醫(yī)保個人賬戶資金,，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月劃撥。

第十三條  【門診慢性病】門診慢性病分為門診常見慢性病和門診特殊慢性病,。

第十四條  【住院醫(yī)療待遇】參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費用,，起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的,，由職工醫(yī)保基金按比例支付,。

（一）起付標準,。第一次住院起付標準為：三級醫(yī)院700元，二級醫(yī)院500元,，一級醫(yī)院300元,；第二次住院起付標準為：三級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院300元,，一級醫(yī)院200元,；第三次及以上住院起付標準為：三級醫(yī)院400元，二級醫(yī)院200元,，一級醫(yī)院100元,。參保人員在市內(nèi)住院治療期間因病情需要，由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院連續(xù)治療的,，起付標準采用補足差額的方式進行結(jié)算,；上級醫(yī)院轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院連續(xù)治療的，不再承擔起付標準,。

（二）報銷比例：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)報銷比例96%,；二級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例94%；三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例92%,；退休人員報銷比例分別再提高2%,。

（三）支付限額,。在一個自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為11萬元,。最高支付限額由市醫(yī)療保障部門與市財政部門根據(jù)我市職工年平均工資水平適時調(diào)整,。

（四）保底報銷。住院及部分門診特殊慢性病超過起付標準以上的醫(yī)療總費用（不含超標準的住院生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用）保底報銷比例為50%,。

（五）統(tǒng)籌基金支付的乙類藥品,、高值耗材、部分支付類醫(yī)療服務(wù)項目,，個人先自付比例為5%,，國家和省談判藥品按規(guī)定的個人先行自付比例執(zhí)行。體內(nèi)置放材料個人先行自付15%,。

（六）院外費用：住院期間因病情需要到外院檢查或院外購買國家和省談判藥品的,，其合規(guī)費用納入當次住院報銷。

（七）院前費用：在本市內(nèi)同一醫(yī)院入院前3天內(nèi)的或市域外同一醫(yī)院入院前7天內(nèi)的與本次住院相關(guān)的門診檢查費用,，可納入當次住院報銷,。

第十五條  【轉(zhuǎn)外就醫(yī)】參保人員按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)往市域外當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,，個人先自付10%后,，再按三級醫(yī)院比例報銷（其中惡性腫瘤、器官移植,、腎透析個人自付比例為5%）,，起付標準為700元/次。未按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診,，在市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,，個人先自付25%后,再按三級醫(yī)院比例報銷，起付標準為700元/次,。

參保人員外出期間,，因突發(fā)急、危,、重病搶救需立即住院治療,，就近在非參保地醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診和住院醫(yī)療費用，憑急診病歷,、診斷證明等材料,，視同按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診享受報銷待遇。

第十六條  【異地就醫(yī)】異地安置退休人員,、異地長期居住人員,、常駐異地工作人員在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，市域外住院個人先自付10%（其中惡性腫瘤、器官移植,、腎透析個人自付比例為5%）后,，再按我市定點醫(yī)療機構(gòu)報銷政策執(zhí)行。

第十七條  【生育保險待遇】生育保險待遇按照《安徽省職工生育保險暫行規(guī)定》《宣城市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施辦法》等有關(guān)文件執(zhí)行,。

第十八條  【大額補充醫(yī)療保險待遇】職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的合規(guī)醫(yī)療費用,，由大額補充醫(yī)療保險按照協(xié)議賠付。

第十九條  【不予支付情形】下列醫(yī)療費用不納入職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>

1.應(yīng)當從工傷保險基金中支付的,；

2.應(yīng)當由第三人負擔的；

3.應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的,；

4.在境外就醫(yī)的,；

5.國家和省規(guī)定不予支付的其他情形。

  第四章  醫(yī)保關(guān)系管理

第二十條  【中斷期間待遇規(guī)定】用人單位及其職工欠繳醫(yī)療保險費,，自欠繳當月起暫停個人賬戶資金劃撥,；在3個月內(nèi)，足額繳納欠繳的職工醫(yī)療保險費并由用人單位繳納滯納金后,，享受中斷期間內(nèi)的個人賬戶和統(tǒng)籌待遇,。超過3個月繳納欠繳的職工醫(yī)療保險費并由用人單位繳納滯納金后，補齊個人賬戶,，自繳費之日起享受統(tǒng)籌待遇,，欠繳期間的統(tǒng)籌待遇不予支付。

第二十一條  【醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)】職工醫(yī)保關(guān)系原則上應(yīng)與養(yǎng)老保險關(guān)系相一致,，駐宣部省屬機關(guān),、企事業(yè)單位除外。職工醫(yī)保關(guān)系變動時,，用人單位或本人應(yīng)及時到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù),。

（一）參保人員轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的,，個人賬戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移,，無法轉(zhuǎn)移個人賬戶資金的一次性結(jié)算給本人。

（二）靈活就業(yè)人員在3個月（含3個月）內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)職工醫(yī)保關(guān)系并補繳中斷期間職工醫(yī)療保險費的,，視作連續(xù)參保,，繳費年限合并計算，享受相應(yīng)待遇,；中斷醫(yī)保關(guān)系3個月以上的,，中斷期間的職工醫(yī)療保險費不予補繳，原參保繳費年限累計計算,，待遇按首次參保規(guī)定執(zhí)行,。

第二十二條  【醫(yī)保關(guān)系終止】參保人員因死亡或其他原因致醫(yī)保關(guān)系終止，用人單位或其近親屬應(yīng)及時到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理注銷手續(xù)。死亡人員個人賬戶計算至死亡當月,，余額部分依法繼承,。

第五章  醫(yī)藥服務(wù)管理和費用結(jié)算

第二十三條  【協(xié)議管理】定點醫(yī)藥機構(gòu)實行協(xié)議管理，市醫(yī)療保障部門負責擬定全市統(tǒng)一的各類各級定點醫(yī)藥機構(gòu)準入條件,、評估規(guī)則,、協(xié)議文本和考核辦法。

第二十四條  【目錄管理】各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu),、定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行國家和省基本醫(yī)療保險和生育保險藥品目錄,、醫(yī)療服務(wù)項目目錄等規(guī)定以及全市統(tǒng)一的支付標準。

第二十五條  【就醫(yī)購藥】參保人員應(yīng)持醫(yī)保電子憑證或社?？ɑ蛏矸葑C至定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥,，醫(yī)保待遇通過醫(yī)保電子憑證或社保卡結(jié)算,，屬醫(yī)?；鹬Ц斗秶模筛骷夅t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算,。

第二十六條  【信息管理】以業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)建設(shè)為核心,，優(yōu)化升級現(xiàn)有的軟件系統(tǒng)，完成應(yīng)用系統(tǒng)統(tǒng)一,，實現(xiàn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一經(jīng)辦與統(tǒng)籌管理,。滿足醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦、公共服務(wù),、監(jiān)管分析,、宏觀決策及對外信息共享等業(yè)務(wù)的需要。

各定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算及實時控費的監(jiān)管要求,，建設(shè)規(guī)范的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),，配備與之相適應(yīng)的信息管理軟硬件，做好與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接工作,，遵守信息技術(shù)及信息安全規(guī)定,，按照協(xié)議要求及時上傳醫(yī)療保險所需相關(guān)信息。

第二十七條  【結(jié)算辦法】醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)實行總額控制下的點數(shù)付費為主,，按病種,、按床日等多元復(fù)合式付費辦法結(jié)算醫(yī)療費用。

第二十八條  【經(jīng)辦服務(wù)】全市統(tǒng)一職工醫(yī)保和生育保險經(jīng)辦服務(wù),。

（一）市醫(yī)保中心作為市級經(jīng)辦管理服務(wù)機構(gòu),，承擔全市基金預(yù)決算編制、收支管理,、運行監(jiān)控等職責,，并指導(dǎo)縣（市,、區(qū)）級經(jīng)辦機構(gòu)做好基金賬務(wù)處理、待遇審核等工作,。依托醫(yī)保信息平臺,，加強對全市醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦監(jiān)控。加大稽核力度,，精準識別,、及時處置基金運行異常和醫(yī)保違規(guī)行為。

（二）各醫(yī)藥機構(gòu)向行政區(qū)劃所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請醫(yī)保定點,，所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)藥機構(gòu)定點申請評估工作,，符合條件的報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，由所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與其簽訂協(xié)議,，嚴格履行各自的權(quán)利和義務(wù),。市域范圍內(nèi)一地定點，市內(nèi)共認,，享受本地定點醫(yī)藥機構(gòu)報銷結(jié)算標準,。

第二十九條  【結(jié)算年度】職工醫(yī)保結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。

第六章  基金管理和監(jiān)督

第三十條  【管理模式】全市職工醫(yī)保和生育保險基金依據(jù)《社會保險基金財務(wù)制度》規(guī)定,，按照“統(tǒng)一管理,、分級征繳，統(tǒng)一使用,、分級核算,，統(tǒng)一監(jiān)管、分級負責”的管理體制,，實行收支兩條線和封閉運行管理,。市醫(yī)療保障部門會同市財政部門負責職工醫(yī)保和生育保險基金的管理和監(jiān)督。縣（市,、區(qū)）醫(yī)保和財政部門,、市縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責基金的籌集與支付，會計核算與監(jiān)督等工作,。

第三十一條  【專戶管理】財政專戶和支出戶按照《社會保險基金財務(wù)制度》等規(guī)定設(shè)立,、使用和管理。市級職工醫(yī)?；鹭斦糁邪词斜炯?、縣（市,、區(qū)）設(shè)立子賬戶,。市、縣（市,、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立職工醫(yī)?；鹬С鰬簟?/span>

第三十二條  【收支管理】全市職工醫(yī)保和生育保險基金嚴格按照《社會保險基金財務(wù)制度》規(guī)定，積極穩(wěn)妥推進基金歸集,，落實基金預(yù)算收支管理要求,。

1.基金審計。市審計局對截至2020年12月31日的市,、縣（市,、區(qū)）職工醫(yī)保和生育保險基金收支結(jié)余進行審計，并在2021年4月30日前提交審計結(jié)果,。

2.基金歸集,。各地2020年12月31日以前形成的職工醫(yī)保和生育保險基金累計結(jié)余，限期在2021年4月30日前按照審計確認數(shù)額全部歸集上解至市級職工醫(yī)?；鹭斦?。對縣（市、區(qū)）2020年7月1日之前已與金融機構(gòu)簽訂合作協(xié)議以及通過轉(zhuǎn)存定期或購買國債等方式儲存結(jié)余的基金,，協(xié)議期滿后按已有協(xié)議約定及時收回本息,，并全額上解至市級職工醫(yī)保基金財政專戶管理,。各地職工醫(yī)保和生育保險基金市級統(tǒng)籌前形成的基金缺口和相關(guān)債務(wù),，由各地負責彌補和清償。

3.征繳收入歸集,。稅務(wù)部門按醫(yī)保部門傳遞的征繳計劃做好征管服務(wù)工作,，醫(yī)保部門予以配合。

4.基金支出,。自2021年1月1日起,，全市職工醫(yī)保和生育保險基金各項支出由市級財政專戶統(tǒng)一撥付。每月20日前,，各縣（市,、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將經(jīng)縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障,、財政部門審定的次月用款計劃上報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)匯總,，由市醫(yī)保部門復(fù)核后統(tǒng)一向市財政部門申報基金支出計劃。市財政部門審核后,，及時將基金撥付到市職工醫(yī)?；鹬С鰬簦墒嗅t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分解到各縣（市,、區(qū)）,，確保基金按時支付,。

第三十三條  【預(yù)算管理】全市統(tǒng)一編制職工醫(yī)保和生育保險基金預(yù)算,，提高基金預(yù)算的科學性和完整性,，強化基金預(yù)算的嚴肅性和約束性。各縣（市,、區(qū)）職工醫(yī)保和生育保險基金預(yù)算草案由同級醫(yī)保部門（經(jīng)辦機構(gòu),，下同）會同財政、人社,、稅務(wù)部門編制,，并聯(lián)合報同級人民政府審定和人大備案后，報市級財政,、醫(yī)保,、稅務(wù)和人社部門。市本級預(yù)算草案由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會同市級財政,、人社,、稅務(wù)部門編制。市級醫(yī)保,、人社,、稅務(wù)部門統(tǒng)一匯總編制全市職工醫(yī)保和生育保險基金預(yù)算草案，市財政部門審核后,，由財政,、醫(yī)保、人社,、稅務(wù)部門聯(lián)合上報市政府,，經(jīng)市政府同意后向市人大報告，經(jīng)批準后執(zhí)行,。

第三十四條  【建立備用金制度】市財政部門根據(jù)各地上年度基金月平均支出水平,，每年年初預(yù)撥縣（市、區(qū)）2個月備用金,，用于用款計劃未批復(fù)時支付各項醫(yī)保費用和劃轉(zhuǎn)資金,，年終統(tǒng)一進行清算。

第三十五條  【風險預(yù)警】利用醫(yī)保信息化平臺,，構(gòu)建職工醫(yī)保和生育保險基金運行分析和風險預(yù)警系統(tǒng),，加強對基金運行、基金結(jié)余等情況分析研判,，強化對醫(yī)療服務(wù)的實時監(jiān)控力度,，確保基金安全,。

第三十六條  【監(jiān)督管理】職工醫(yī)保和生育保險基金的籌集,、管理、使用應(yīng)當接受人大,、財政,、審計等部門的監(jiān)督。醫(yī)療保障部門應(yīng)當建立健全有關(guān)投訴,、檢查,、監(jiān)督等考核管理制度，嚴肅查處違反職工醫(yī)保管理規(guī)定,、騙取醫(yī)?；鸬男袨椋肪肯嚓P(guān)人員的責任,。衛(wèi)生健康部門應(yīng)切實加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管,，規(guī)范診療行為，督促指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù),。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用應(yīng)當加強檢查和審核,，嚴格執(zhí)行醫(yī)療生育保險政策規(guī)定和履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，對違規(guī)行為依照協(xié)議處理,。

第七章  附則

第三十七條  【施行日期】本辦法自2021年1月1日起施行,。《關(guān)于印發(fā)宣城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法的通知》（宣政辦〔2011〕1號）同時廢止,。

第三十八條  【辦法解釋】本實施辦法由市醫(yī)療保障,、財政、稅務(wù)部門共同負責解釋,。

 

 

宣城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌

實施辦法（試行）

 

第一章  總則

第一條  【制定依據(jù)】為進一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,，提升城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，發(fā)揮基金統(tǒng)籌共濟功能,，增強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金抵抗風險能力,，增強制度公平性，提高醫(yī)療保障水平,，維護參保人員合法權(quán)益,，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第二十五號）《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》(皖政辦〔2019〕14號)等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際,，制定本辦法,。

第二條  【市級統(tǒng)籌】城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）實行市級統(tǒng)籌,，分級管理,。全市統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一基金管理,、統(tǒng)一協(xié)議管理,、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng),。

第三條  【基本原則】堅持“以收定支,，收支平衡,，略有結(jié)余”的原則；堅持政府補助和個人繳費相結(jié)合的原則,；堅持職責權(quán)限明晰,，預(yù)算管理統(tǒng)一的原則；堅持待遇平穩(wěn)銜接的原則,。

第四條  【職責分工】市醫(yī)療保障部門主管全市居民醫(yī)保工作,，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)做好本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保工作,。

公安,、民政、財政,、人社,、衛(wèi)健、退役軍人事務(wù),、審計,、扶貧、數(shù)據(jù)資源,、稅務(wù),、殘聯(lián)等部門按照各自職責做好居民醫(yī)保的相關(guān)工作。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府,、街道辦事處具體承擔居民醫(yī)保的組織,、籌資和宣傳等工作。村民委員會,、居民委員會協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府,、街道辦事處做好具體承辦工作。

第二章  基金征繳

第五條  【參保范圍】凡未參加職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?！?,，且符合下列條件之一的人員，應(yīng)當參加居民醫(yī)保：一是本市戶籍居民,；二是本市常住人口,，在原籍未參加基本醫(yī)療保險的人員和其未成年子女；三是各類在校學生,；四是持永久居留證的外籍人員,，隨在本市工作外籍人員共同生活的未成年子女。

第六條  【征繳標準】居民醫(yī)?；饘嵭姓a助和個人繳費相結(jié)合,，全市統(tǒng)一征繳標準。

建立居民醫(yī)保征繳標準動態(tài)調(diào)整機制，合理劃分政府與個人的征繳責任,。具體征繳標準由市醫(yī)療保障,、財政等部門按規(guī)定公布執(zhí)行。

第七條  【登記繳費】居民醫(yī)保實行年度繳費,，集中登記,。集中繳費期原則上為每年的9月至12月。繳費方式采取線上和線下繳費相結(jié)合,，線上繳費模式通過醫(yī)保微信公眾號,、皖事通APP,、銀行客戶端等渠道自主繳費,；線下繳費模式采取政府統(tǒng)一組織，多方協(xié)作配合,，集中征收或委托村（社區(qū)）等集中代收,。各類全日制高等學校中的全日制本專科生,、研究生(以下簡稱“大學生”)以學校為單位參加居民醫(yī)保,。

已參加職工醫(yī)保或在市域外參加基本醫(yī)療保險的人員,，不得重復(fù)參加我市居民醫(yī)保,。

下列人員可在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)補辦居民醫(yī)保參保繳費手續(xù)，按照規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇,。

1.新生兒實行“落地”參保,，自出生之日起3個月內(nèi)憑戶口本辦理參保繳費的，繳納個人參保費用,，自出生之日起享受當年居民醫(yī)保待遇,；超過3個月參保繳費的，按當年籌資總額參保繳費,，自繳費之日起享受當年居民醫(yī)保待遇,。

2.退役士兵應(yīng)自報到之日起1個月內(nèi)申請參加居民醫(yī)保，并按規(guī)定繳納個人參保費用,，自報到之日起享受居民醫(yī)保待遇,。自報到之日起超過1個月申請參加居民醫(yī)保，按當年籌資總額參保繳費,，自報到之日起享受居民醫(yī)保待遇,。

3.當年度大學畢業(yè)生、刑滿釋放人員,、參加職工醫(yī)保因勞動關(guān)系終止或其他原因中止醫(yī)療保險關(guān)系的人員,，應(yīng)自畢業(yè)戶口遷入、刑滿釋放,、勞動關(guān)系終止之日起3個月內(nèi)申請參加居民醫(yī)保,，并按當年籌資總額參保繳費,，自繳費之日起享受居民醫(yī)保待遇。

第三章  醫(yī)保待遇

第八條  【待遇享受】參保人員按時繳費的,，于次年1月1日至12月31日享受醫(yī)保待遇,。

參保人員在待遇享受期內(nèi)實現(xiàn)就業(yè)并參加職工醫(yī)保或因其他原因終止居民醫(yī)保關(guān)系的,，自享受職工醫(yī)保待遇之日或終止居民醫(yī)保關(guān)系之日起不再享受居民醫(yī)保待遇,，已繳納的居民醫(yī)保費不予退還。

第九條  【門診醫(yī)療待遇】參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用,，按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）普通門診,。在參保縣(市,、區(qū))域內(nèi)二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用報銷比例為55%,，普通門診單次報銷限額（含一般診療費）:一級以下定點醫(yī)療機構(gòu)20元/次/日，一級定點醫(yī)療機構(gòu)30元/次/日,，二級定點醫(yī)療機構(gòu)20元/次/日,。年度報銷限額150元/人/年。

（二）常見慢性病門診,。常見慢性病省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用報銷比例為60%,；省外一級及以上醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用報銷比例為50%。一個年度設(shè)起付線為200元,，年報銷限額：2500元/年,，患兩種及以上慢性病的，每增加一個病種,，年報銷限額增加500元,，每人年最高報銷限額4500元。

（三）特殊慢性病門診,。省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用按當次就診醫(yī)療機構(gòu)普通住院政策報銷,。省外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用，起付線設(shè)定為2000元/年,，報銷比例65%,，保底報銷比例45%。年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機構(gòu)計算1次起付線,。

（四）建立全市大額門診醫(yī)藥費用報銷制度:一個年度內(nèi),，所患疾病不屬宣城市居民醫(yī)保慢性病規(guī)定病種范圍的患者，個人在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診醫(yī)藥費用達到3000元以上的,，超出部分按30%予以報銷,，報銷限額3000元/年。

（五）居民醫(yī)保參保人員未達到門診常見慢性病鑒定標準，經(jīng)具備能力的定點醫(yī)療機構(gòu)診斷,，明確患有高血壓,、糖尿病確需采取藥物治療的患者，享受高血壓糖尿病門診用藥保障政策,。

第十條  【住院醫(yī)療待遇】參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用,，起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的,，由居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц丁?/span>

（一）起付線與報銷比例,。市域內(nèi)一級及以下醫(yī)療機構(gòu)起付線200元,，報銷比例85%；二級醫(yī)療機構(gòu)起付線500元,，報銷比例80%,；三級（市屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線700元,，報銷比例75%,；三級（省屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線1000元，報銷比例70%,。參保人員在市內(nèi)住院治療期間因病情需要,，由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院連續(xù)治療的，起付標準采用補足差額的方式進行結(jié)算,；上級醫(yī)院轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院連續(xù)治療的,，不再承擔起付標準。

（二）封頂線,。一個保險年度內(nèi),，居民醫(yī)保基金報銷額度實行累計封頂,，封頂線25萬元,。

（三）保底報銷。對普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用實行保底報銷,，報銷比例省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)45%,，省外醫(yī)療機構(gòu)40%。

（四）分娩住院,。住院分娩（含剖宮產(chǎn)）可享受定額補助,，補助標準為800元/次；妊娠期或分娩期發(fā)生的病情嚴重且費用較高的情形按普通住院政策執(zhí)行,，不再享受定額補助,。

（五）意外傷害住院。明確無他方責任的意外傷害住院醫(yī)藥費用按普通住院待遇報銷；無法確定有無他方責任的意外傷害住院,，符合規(guī)定的住院費用起付線以上部分按50%予以報銷,，單次（是指具備完整的一次出入院過程）封頂額2萬元，不設(shè)保底線,。因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負傷住院,，按普通住院報銷政策執(zhí)行，申請報銷者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù),。

（六）其他規(guī)定,。

1.特困供養(yǎng)人員、孤兒,、事實無人撫養(yǎng)兒童住院,，不設(shè)起付線。低保對象,、重點優(yōu)撫對象,、重度殘疾人（一、二級）住院,，免除參保年度內(nèi)首次住院起付線,。

2.參保人員到市確定的毗鄰省外醫(yī)療機構(gòu)住院，可參照省內(nèi)或市域內(nèi)同類別醫(yī)療機構(gòu)報銷政策執(zhí)行,。

3.院外費用：住院期間因病情需要到外院檢查或院外購買國家和省談判藥品的,，其合規(guī)費用納入當次住院報銷。

4.院前費用：在本市內(nèi)同一醫(yī)院入院前3天內(nèi)的或市域外同一醫(yī)院入院前7天內(nèi)的與本次住院相關(guān)的門診檢查費用,，可納入當次住院報銷,。

5.統(tǒng)籌基金支付的乙類藥品、高值耗材,、部分支付類醫(yī)療服務(wù)項目和體內(nèi)置放材料,，個人先自付比例為30%，國家和省談判藥品按規(guī)定的個人先行自付比例執(zhí)行,。

第十一條  【轉(zhuǎn)外就醫(yī)】參保人員按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診,，到市外省內(nèi)住院治療的，上述類別醫(yī)療機構(gòu)起付線增加1倍,，報銷比例降低5個百分點,。到省外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算,，最高不超過1萬元）,，報銷比例60%。除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務(wù)工（經(jīng)商）地,、長期居住地外,，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診,，在市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，報銷比例（含保底比例）再降低10個百分點,。

第十二條 【大學生待遇】大學生在入學當年學籍地如發(fā)生醫(yī)療費用,，或寒暑假、實習期間在外地定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生醫(yī)療費用,，按照我市相應(yīng)政策報銷,，報銷比例不受轉(zhuǎn)外就醫(yī)調(diào)減比例規(guī)定限制。

第十三條  【城鄉(xiāng)居民大病保險待遇】一個保險年度內(nèi),，參保人員負擔的合規(guī)醫(yī)藥費用累計超過大病保險起付線的部分,，大病保險基金分費用段按比例報銷。

（一）起付線,。一個保險年度計1次起付線,，起付線統(tǒng)一至上年度本市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的一半。特困人員,、低保對象等困難人員省內(nèi)起付線執(zhí)行相關(guān)文件規(guī)定,。

（二）報銷比例。普通居民大病保險起付線以上5萬元以內(nèi)段,，報銷比例60%,；5-10萬元段，報銷比例65%,；10-20萬元段,，報銷比例75%,；20萬元以上段,，報銷比例80%。特困人員,、低保對象,、建檔立卡貧困人口省內(nèi)發(fā)生的大病保險享受起付線以上5萬元以內(nèi)段，報銷比例65%,；5-10萬元段,，報銷比例70%；10-20萬元段,，報銷比例80%,；20萬元以上段，報銷比例90%,。

（三）封頂線,。普通居民省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)大病保險封頂線30萬元/年，省外醫(yī)療機構(gòu)大病保險封頂線20萬元/年,，不疊加計算,；一個保險年度內(nèi),，大病保險合規(guī)可報費用同時含省內(nèi)、省外醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用的,，執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)封頂政策,。特困人員、低保對象,、建檔立卡貧困人口全面取消省內(nèi)大病保險封頂線,。

第十四條  【不予支付情形】下列醫(yī)療費用不納入居民醫(yī)保基金支付范圍：

1.應(yīng)當從工傷保險基金中支付的,；

2.應(yīng)當由第三人負擔的,；

3.應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；

4.在境外就醫(yī)的,；

5.國家和省規(guī)定不予支付的其他情形,。

第四章  醫(yī)藥服務(wù)管理和費用結(jié)算

第十五條  【協(xié)議管理】定點醫(yī)藥機構(gòu)實行協(xié)議管理，市醫(yī)療保障部門負責擬定全市統(tǒng)一的各類各級定點醫(yī)藥機構(gòu)準入條件,、評估規(guī)則,、協(xié)議文本和考核辦法。

第十六條  【目錄管理】各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu),、定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行國家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄,、醫(yī)療服務(wù)項目目錄等規(guī)定以及全市統(tǒng)一的支付標準。

第十七條  【就醫(yī)購藥】參保人員應(yīng)持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ炼c醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥,，醫(yī)保待遇通過醫(yī)保電子憑證或社保卡或身份證結(jié)算,，屬醫(yī)?；鹬Ц斗秶模筛骷夅t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算,。

第十八條  【信息管理】以業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)建設(shè)為核心,，優(yōu)化升級現(xiàn)有的軟件系統(tǒng)，完成應(yīng)用系統(tǒng)統(tǒng)一,，實現(xiàn)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的統(tǒng)一經(jīng)辦與統(tǒng)籌管理,。滿足醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦、公共服務(wù),、監(jiān)管分析,、宏觀決策及對外信息共享等業(yè)務(wù)的需要。

各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算及實時控費的監(jiān)管要求,，建設(shè)規(guī)范的醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),，配備與之相適應(yīng)的信息管理軟硬件，做好與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接工作,，遵守信息技術(shù)及信息安全規(guī)定,，按照協(xié)議要求及時上傳醫(yī)療保險所需相關(guān)信息,。

第十九條  【結(jié)算辦法】醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)實行總額控制下的按點數(shù)付費為主，按病種,、床日等多元復(fù)合式付費辦法結(jié)算醫(yī)療費用,。

第二十條  【經(jīng)辦服務(wù)】全市統(tǒng)一居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

（一）市醫(yī)保中心作為市級經(jīng)辦管理服務(wù)機構(gòu),，承擔全市基金預(yù)決算編制,、收支管理、運行監(jiān)控等職責,，并指導(dǎo)縣（市,、區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)做好基金賬務(wù)處理、待遇審核等工作,。依托醫(yī)保信息平臺,，加強對全市醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦監(jiān)控。加大稽核力度,，精準識別,、及時處置基金運行異常和醫(yī)保違規(guī)行為。

（二）各醫(yī)藥機構(gòu)向行政區(qū)劃所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請醫(yī)保定點,，所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)藥機構(gòu)定點申請評估工作,，符合條件的報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，由所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與其簽訂協(xié)議,，嚴格履行各自的權(quán)利和義務(wù),。一地定點，市內(nèi)共認,，享受本地定點醫(yī)療機構(gòu)報銷結(jié)算標準,。

第二十一條  【結(jié)算年度】居民醫(yī)保結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。

第五章  基金管理和監(jiān)督

第二十二條  【管理模式】全市居民醫(yī)?；鹨罁?jù)《社會保險基金財務(wù)制度》規(guī)定,，按照“統(tǒng)一管理、分級征繳,，統(tǒng)一使用、分級核算,，統(tǒng)一監(jiān)管,、分級負責”的管理體制，實行收支兩條線和封閉運行管理,。市醫(yī)療保障部門會同市財政部門負責居民醫(yī)?；鸬墓芾砗捅O(jiān)督。縣（市,、區(qū)）醫(yī)保和財政部門,、市縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責基金的籌集與支付,，會計核算與監(jiān)督等工作。

第二十三條  【專戶管理】財政專戶和支出戶按照《社會保險基金財務(wù)制度》等規(guī)定設(shè)立,、使用和管理,。市級在現(xiàn)有的居民醫(yī)保基金財政專戶中按市本級,、縣（市,、區(qū)）下設(shè)子賬戶。市,、縣（市,、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立居民醫(yī)保基金支出戶,。

第二十四條  【基金收繳】按照基本醫(yī)療保險全覆蓋原則,，市、縣（市,、區(qū)）要按照規(guī)定的繳費標準,，統(tǒng)籌做好保險費征繳工作，確保在規(guī)定時限內(nèi)征繳入庫,，任何單位或個人不得截留,、滯留、挪用和擅自減免,。中央,、省級、市級和各縣（市,、區(qū)）居民醫(yī)保財政補助資金,，由財政部門按規(guī)定時間直接劃入市級居民醫(yī)保基金財政專戶,。城鄉(xiāng)居民個人參保繳費,，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按原途徑收繳、轉(zhuǎn)入市級國庫,，市級國庫再劃轉(zhuǎn)至相應(yīng)財政專戶,。

第二十五條  【基金歸集】市審計局對截至2020年12月31日的市、縣（市,、區(qū)）居民醫(yī)保基金收支余進行審計,，并在2021年4月30日前提交審計結(jié)果。

各地2020年12月31日以前形成的居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余,，限期在2021年4月30日前按照審計確認數(shù)額全部歸集上解至市級居民醫(yī)保基金財政專戶,。對縣（市,、區(qū)）2020年7月1日之前已與金融機構(gòu)簽訂合作協(xié)議以及通過轉(zhuǎn)存定期或購買國債等方式儲存結(jié)余的基金,，協(xié)議期滿后按已有協(xié)議約定及時收回本息，并全額上解至市級居民醫(yī)保財政專戶管理,。各地2020年12月31日形成的居民醫(yī)?；鹑笨诤拖嚓P(guān)債務(wù)，由各地負責彌補和清償,。

第二十六條  【基金使用】自2021年1月1日起,，全市居民醫(yī)保基金各項支出由市級居民醫(yī)保財政專戶統(tǒng)一撥付,。每月20日前,，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將經(jīng)縣（市,、區(qū)）醫(yī)療保障,、財政部門審定的次月用款計劃上報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)匯總，由市醫(yī)保部門復(fù)核后統(tǒng)一向市財政部門申報基金支出計劃,，市財政部門審核后,，及時將基金撥付到市居民醫(yī)保基金支出戶，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分解到各縣（市,、區(qū)）,，確保基金按時支付,。

    對于實施緊密型縣域醫(yī)共體的地區(qū),，居民醫(yī)保基金各項支出可采取按季度撥付方式,，并比照上述流程執(zhí)行,。

第二十七條  【預(yù)算管理】全市統(tǒng)一編制居民醫(yī)保基金預(yù)算,，提高基金預(yù)算的科學性和完整性,，強化基金預(yù)算的嚴肅性和約束性。各縣（市,、區(qū)）居民醫(yī)?；痤A(yù)算草案由同級醫(yī)保部門（經(jīng)辦機構(gòu)，下同）會同財政,、人社,、稅務(wù)部門編制，并聯(lián)合報同級人民政府審定和人大備案后,，報市級財政、醫(yī)保,、稅務(wù)和人社部門,。市本級預(yù)算草案由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會同市級財政,、人社、稅務(wù)部門編制,。市級醫(yī)保,、人社、稅務(wù)部門統(tǒng)一匯總編制全市居民醫(yī)?；痤A(yù)算草案,，市財政部門審核后，由財政,、醫(yī)保,、人社、稅務(wù)部門聯(lián)合上報市政府,，經(jīng)市政府同意后向市人大報告,，經(jīng)批準后執(zhí)行。

第二十八條  【建立備用金制度】市財政部門根據(jù)各地上年度基金月平均支出水平,，每年年初預(yù)撥縣（市,、區(qū)）2個月備用金，用于用款計劃未批復(fù)時支付各項醫(yī)保費用和劃轉(zhuǎn)資金,，年終統(tǒng)一進行清算,。

第二十九條  【風險預(yù)警】利用醫(yī)保信息化平臺，構(gòu)建居民醫(yī)?；疬\行分析和風險預(yù)警系統(tǒng),，加強對基金運行、基金結(jié)余等情況分析研判,，強化對醫(yī)療服務(wù)的實時監(jiān)控力度,，確保基金安全,。

第三十條  【監(jiān)督管理】居民醫(yī)?；鸬幕I集、管理,、使用應(yīng)當接受人大,、財政、審計等部門的監(jiān)督,。醫(yī)療保障部門應(yīng)當建立健全有關(guān)投訴,、檢查、監(jiān)督等考核管理制度,，嚴肅查處違反居民醫(yī)保管理規(guī)定,、騙取醫(yī)保基金的行為，追究相關(guān)人員的責任,。衛(wèi)生健康部門應(yīng)切實加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管,，規(guī)范診療行為，督促指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)工作,。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用應(yīng)當加強檢查和審核,，嚴格執(zhí)行居民醫(yī)保政策規(guī)定和履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，對違規(guī)行為依照協(xié)議處理,。

第六章  附則

第三十一條  【醫(yī)療救助】做好醫(yī)療救助與居民醫(yī)保,、大病保險等有效銜接、同步結(jié)算,，形成制度合力,，醫(yī)療救助具體實施辦法另行制定。

第三十二條  【施行日期】本辦法自2021年1月1日起施行,?！?/span>宣城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)宣城市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》（宣政辦〔2019〕7號）同時廢止。

第三十三條  【辦法解釋】本實施辦法由市醫(yī)療保障,、財政,、稅務(wù)部門共同負責解釋。